Діаліз при ГНН
Незважаючи надесятиліттявикористання, єдина думка про показання до початку замісної терапії (діалізу) або її частоту та тривалість відсутня; аспекти застосування діалізу суперечливі. Продовжуються суперечки щодо необхідності раннього інтенсивного підходу при лікуванні пацієнтів із нирковою недостатністю.
Прихильники цьогопідходувважають, що ранній початок діалізу дозволить уникнути уремічних ускладнень, спростить лікування шляхом введення різних розчинів та полегшить забезпечення поживними речовинами. Противники такого підходу вказують на відсутність даних, що свідчать про поліпшення результату раннього початку діалізу. Тим не менш, за результатами недавнього ретроспективного аналізу результатів, отриманих при обстеженні пацієнтів з посттравматичною гострою нирковою недостатністю, виявлено, що рівень виживання суттєво підвищувався (39% порівняно з 20%) при тривалому рано розпочатому (азот сечовини крові
Після початкудіалізучас, протягом якого пацієнту потрібно подальше його проведення, варіює від одноразового застосування до хронічного діалізу і залежить від показань та тяжкості пошкодження. Наприклад, пацієнту з тяжким отруєнням алкоголем може знадобитися лише одноразовий діаліз, тоді як у пацієнта з цукровим діабетом, який пережив септичний шок та поліорганну недостатність, адекватна функція нирок може не відновитися ніколи. Тим не менш, у більшості пацієнтів у результаті відновлюється функція нирок або очікується її відновлення протягом 4-6 місяців (проте зареєстровано і більшу тривалість відновлення).
У будь-якому випадку питання про продовженнязамісної терапіїмає розглядатися в контексті загального прогнозу: припинення діалізу доречне, якщо ймовірність одужанняпацієнта відсутня.
Найчастіше встаціонарахв даний час використовуються три форми нирково-замісної терапії: перитонеальний діаліз, інтермітуючий гемодіаліз або тривала замісна терапія. Перитонеальний діаліз є невідповідним вибором для лікування ГНН у пацієнтів із травмою з кількох причин. По-перше, перитонеальний діаліз безумовно протипоказаний при гострій нирковій недостатності у поєднанні з внутрішньочеревним абсцесом або після недавнього хірургічного втручання на черевній порожнині, оскільки в таких випадках зростає ризик перитоніту. Більш того, перитонеальний діаліз відносно неефективний для видалення об'єму або розчинів, що робить його непотрібним в екстрених ситуаціях. І нарешті, збільшення внутрішньочеревного об'єму знижує розтяг діафрагми, порушуючи вентиляцію. Враховуючи зазначені недоліки, перитонеальний діаліз найрідше використовується при посттравматичній ГНН.
Доведена ефективність дозволилавключити інтермітуючий гемодіаліз (ІГ) у стандартну схему терапії ГНН. Будучи доступним у більшості стаціонарів, ІГ швидко виводить рідини, розчини та токсини. ІГ може використовуватися для швидкого заміщення еритроцитів або швидкої корекції електролітних порушень. ІГ видаляє незв'язані з білком молекули ефективніше за інші методи замісної терапії. Описані переваги супроводжуються низкою небезпек. У зв'язку зі швидкою зміною об'єму у пацієнтів відділень інтенсивної терапії, що перебувають у критичному стані, інтермітуючий діаліз супроводжується епізодами гіпотензії, гіпоксемії, гемолізу та серцевої аритмії. Швидка зміна об'єму рідини також супроводжується посиленням набряку мозку. У недавніх звітах також зафіксовано зниження серцевого індексу та підвищення споживання кисню учас ІД.
Крім того, упацієнтів, які перебувають до критичного стану, страждають на поліорганну недостатність і потребують інотропних препаратів, інтермітуючий діаліз збільшує потребу в інотропах для підтримки артеріального тиску і серцевого індексу. Більш того, ІГ поєднується з підвищеним споживанням кисню та зниженням доставки кисню, що призводить до ацидозу слизової тонкої кишки, що зберігається після процедури. І нарешті, гемодіаліз активує системну запальну реакцію за рахунок активації нейтрофілів, активації системи комплементу, що є причиною формування активних форм кисню та збільшення вивільнення лейкотрієнів та прозапальних цитокінів.
Поєднання ниркової гіпоперфузіїта системного запалення може пояснити клінічні зміни у вигляді появи олігурії або анурії незабаром після початку ІД. За результатами проспективного рандомізованого дослідження, в ході якого ІГ застосовувалася у двох різних за інтенсивністю режимах, була продемонстрована тенденція до збільшення смертності серед пацієнтів, які отримували діаліз частіше, що передбачає наявність у інтермітуючого гемодіалізу ушкоджуючого ефекту. За результатами інших досліджень інтермітуючий гемодіаліз призводить до відстрочення одужання при ГНН. Досить сказати, то оптимальний режим гемодіалізу при ГНН не визначено.
Тим не менш, за результатами недавньогорандомізованого дослідження, в ході якого проводилося порівняння двох режимів діалізу (щоденного та через день) у 160 пацієнтів з ГНН, які перебували в терапевтичному та хірургічному відділенні інтенсивної терапії у німецькому госпіталі; щоденний гемодіаліз супроводжувався кращим контролем біохімічних показників, рідкісними епізодами гіпотензії учас гемодіалізу, швидшим відновленням функції нирок та покращенням виживання (28% порівняно з 46%). Автори припускають, що проведення гемодіалізу через день не повинно більше вважатися адекватним режимом для пацієнтів з ГНН, які перебувають у критичному стані.