Диференційна діагностика епілептичних нападів
Непритомність та епілептичні напади
Як у дітей, так і у дорослих іноді виникає раптова втрата свідомості, яка зазвичай не супроводжується судомними рухами (див. гл.12). Непритомності часто передують відчуття запаморочення, обертання кімнати, спалахи, вони можуть бути спровоковані зовнішніми факторами, такими як тривале перебування в задушливому, заповненому людьми приміщенні, вид крові, переляк і т. п. У більш старшому віці чисто непритомний стан найчастіше розвивається вдруге фоні серцево-судинних розладів, наприклад при нападах Морганьї-Адамса-Стокса, тахіаритміях та ортостатичної гіпотензії; непритомність виникає як після провісників, і без таких. У разі чіткого фокального початку епізоду (наприклад, порушення нюху, поворот голови, застиглий погляд тощо) як більш ймовірну причину слід розглядати епілептичний напад. Крім того, судомні скорочення м'язів, прикус язика і нетримання сечі часто супроводжують епілептичні напади і набагато рідше спостерігаються під час непритомності. Іноді вазовагальні та інші типи непритомних пароксизмів супроводжуються клонічними рухами або короткочасними тоніко-клонічними судомами. Якщо втрату свідомості можна чітко пояснити причиною, яка не має відношення до епілепсії (наприклад, відтік крові або стоматологічна процедура в момент пароксизму), то немає необхідності розцінювати цей епізод як прояв епілепсії та призначати протисудомну терапію.
Коли генез синкопального стану викликає сумніви, хворому показано повне обстеження серцево-судинної системи та ЕЕГ, включаючи запис під час сну та, якщо це можливо, тривалий амбулаторний ЕЕГ-моніторинг. Якщо на ЕЕГ виявляють пароксизмальну активність (яка часто виявляється на фоні сонливостіі на початку сну) і у хворого немає ознак порушення серцевого ритму (за даними ЕКГ-моніторингу) або патології клапанного апарату (за даними ехокардіографії), то ймовірно, що непритомність являв собою епілептичний напад; у такому разі хворому показано подальше обстеження та лікування.
Транзиторні ішемічні атаки та мігрень
Транзиторні ішемічні атаки (ТІА) і мігренозні напади, що дають тимчасові порушення функцій ЦНС (зазвичай без втрати свідомості), можуть бути помилково прийняті за епілептичні фокальні напади. Неврологічна дисфункція, обумовлена ішемією (ТІА або мігренню), часто дає негативну симптоматику, тобто симптоми випадання (наприклад, втрата чутливості, оніміння, обмеження полів зору, параліч), тоді як дефекти, пов'язані з осередковою епілептичною активністю, зазвичай носять позитивний характер (судомні посмикування, парестезії, спотворення зорових відчуттів та галюцинації), хоча подібне розмежування не є абсолютним. Короткочасні стереотипні епізоди, що свідчать про дисфункцію в окремій ділянці кровопостачання мозку у пацієнта з судинним захворюванням, патологією серця або факторами ризику судинного ураження (діабет, артеріальна гіпертензія), більш характерні для ТІА. Але, оскільки у хворих старшого віку поширеною причиною епілептичних нападів є інфаркти мозку у віддаленому періоді захворювання, слід вести пошук вогнища пароксизмальної активності на ЕЕГ.
Класичні мігренозний головний біль із зоровою аурою, односторонньою локалізацією та шлунково-кишковими розладами зазвичай легко віддиференціювати від епілептичних нападів. Однак у деяких хворих, які страждають на мігрень, спостерігають лише мігренозні еквіваленти, такі як геміпарез,оніміння або афазія, а головний біль після них може і не бути. Подібні епізоди, особливо у пацієнтів старшого віку, складно відрізнити від ТІА, але вони можуть також являти собою напади фокальної епілепсії. Втрата свідомості після деяких форм вертебрально-базилярної мігрені та висока частота головного болю після епілептичних нападів ще більше ускладнюють диференціальну діагностику. Повільніший розвиток неврологічної дисфункції при мігрені (часто протягом хвилин) служить ефективним диференціально-діагностичним критерієм. Як би там не було, у ряді випадків хворим, у яких припускають наявність будь-якого з трьох станів, для постановки діагнозу необхідно провести обстеження, що включає КТ, церебральну ангіографію і спеціалізовану ЕЕГ. Іноді для підтвердження діагнозу слід призначати пробні курси лікування протиепілептичними препаратами (цікаво, що у деяких хворих такий курс лікування запобігає епілептичним, так і мігренозним нападам).
Психомоторні варіанти та істеричні напади
Як зазначалося вище, під час складного парціального нападу у хворих часто спостерігається порушення поведінки. Це проявляється раптовими змінами у структурі особистості, появою почуття загрожує загибелі чи невмотивованого страху, патологічними відчуттями соматичного характеру, епізодичною забудькуватістю, короткочасною стереотипною руховою активністю на кшталт оббирання одягу чи постукування ногою. У багатьох хворих виникають особисті порушення, у зв'язку з чим таким пацієнтам необхідна допомога психіатра. Нерідко, особливо якщо у хворих не спостерігають тоніко-клонічних нападів та непритомності, але відзначають емоційні порушення, епізоди психомоторних нападів позначають якпсихопатичні фуги (реакції втечі) чи істеричні напади. У подібних випадках помилковий діагноз часто ґрунтується на нормальній ЕЕГ у міжприступному періоді і навіть під час одного з епізодів. Необхідно підкреслити, що напади можуть генеруватися з вогнища, що має глибинне розташування у скроневій частці і не проявляє себе при поверхневому записі ЕЕГ. Це неодноразово підтверджувалося під час реєстрації ЕЕГ за допомогою глибоких електродів. Більше того, глибинні скроневі напади можуть проявлятися лише у вигляді перерахованих вище феноменів і не супроводжуються звичайним судомним феноменом, м'язовими посмикуваннями, а також втратою свідомості.
Вкрай рідко у пацієнтів, які спостерігаються з приводу епілептиформних епізодів, насправді мають місце істеричні псевдоприпадки або відверта симуляція. Часто ці особи дійсно перенесли у минулому епілептичні напади або контактували з хворими на епілепсію. Подібні псевдоприпадки часом буває важко відрізнити від справжніх нападів. Істеричні напади характеризуються нефізіологічним перебігом подій: наприклад, м'язові посмикування поширюються з однієї руки на іншу без переходу на м'язи обличчя та ноги з того ж боку, судомні скорочення м'язів усіх кінцівок не супроводжуються втратою свідомості (або хворий симулює втрату свідомості), хворий намагається уникнути травматизації , Для чого в момент судомних скорочень віддаляється від стіни або відсувається від краю ліжка. Крім того, істеричні напади, особливо у підлітків-дівчаток, можуть мати відверто сексуальне забарвлення, супроводжуючись рухами тазу та маніпуляціями статевими органами. Якщо при багатьох формах нападів у разі скроневої епілепсії поверхнева ЕЕГ без змін, то генералізовані тоніко-клонічні напади завжди супроводжуютьсяпорушеннями на ЕЕГ як під час, так і після нападу. Генералізовані тоніко-клонічні напади (як правило) та складні парціальні напади помірної тривалості (у багатьох випадках) супроводжуються підвищенням рівня пролактину в сироватці крові (протягом перших 30 хв після нападу), тоді як при істеричних нападах цього не відзначають. Хоча результати таких аналізів немає абсолютного диференціально-діагностичного значення, отримання позитивних даних може зіграти важливу роль характеристики генезу нападів.