Диференційоване лікування невралгії трійчастого нерва - Автореферат дисертації з медицини
Зміст дисертації Троян, Володимир Вікторович :: 2005 :: Москва
Розділ 1 12 Огляд літератури
1.1 Проблеми тригемінальної невралгії.
1.2 Сучасні методи хірургічного лікування невралгії трійчастого нерва.
1.3 Механізм дії низьких температур на біологічні клітини та тканини.
1.4 Використання низьких температур з лікувальною метою.
Розділ 2 42 Методи дослідження
2.1. Клінічні та лабораторні методи.
2.2 Епідеміологічний метод.
2.3 Електрофізіологічні та біофізичні методи.
2.4. Рентгенологічні методи.
2.5. Лікування хворих на невралгію трійчастого нерва.
2.6. Дослідження якості життя у хворих з невралгією трійчастого нерва.
2.7. Статистична обробка даних.
Загальна характеристика власних спостережень (матеріал)
3.1. Розподіл хворих на невралгію трійчастого нерва за статтю, віком, локалізації залежно від уражених гілок.
3.2. Клініка невралгії трійчастого нерва.
3.3. Аналіз хворих на невралгію трійчастого нерва, які страждають на супутню патологію.
Результати диференційованого нейрохірургічного лікування невралгії трійчастого нерва
4.1. Клінічні прояви у хворих на невралгію трійчастого нерва до та після лікування.
4.2. Комп'ютерно-томографічне дослідження.
4.3. Зміни нейрофізіологічних показників за даними електроенцефалографії.
4.4 Характеристика спричинених стовбурових тригемінальних потенціалів.
4.5 Клінічні спостереження.
4.6 Дослідження якості життя у хворих на невралгію трійчастого нервапредставлена у таблиці.
Біль як неприємне відчуття з негативними емоціями у своєму житті відчуває практично кожна людина. Часто біль виконує сигнальну функцію, попереджає організм про небезпеку та захищає його від можливих надзвичайних ушкоджень. Такий біль називають фізіологічним [56].
Разом з тим, існує інший вид болю, який має патогенне значення для організму. Цей біль робить людей непрацездатними, знижує їхню активність, викликає психоемоційні розлади, призводить до регіонарних та системних порушень мікроциркуляції. Такий біль називають патологічним [76].
Цей аспект проблеми знайшов свій відбиток у численних наукових публікаціях. Невралгія трійчастого нерва (НТН) є найбільш демонстративним проявом важких больових синдромів і водночас серед інших невралгій займає домінуюче місце [62].
Перший опис тригемінальної невралгії зробив китайський лікар Хуа-то, який жив під час правління династії Хань (25 століття нової ери), який зробив безуспішну спробу вилікувати типову НТН у високопоставленого імператорського чиновника перетином лицьового нерва, за що був обезголовлений.
За статистичними даними, НТН хворіє приблизно 5 осіб на 100 000 населення на рік [55].
Консервативна терапія тригемінальної невралгії зводиться до призначення антиепілептичних препаратів (карбамазепін, фінлепсин, тегретол) [61] у комбінації з седативною терапією, судинною терапією, гормонами, фізіолікуванням, рентгенотерапією. При тривалому застосуванні ефект від прийому цих препаратів знижується, що з появою толерантності [60].
При тяжких формах НТН вдаються до хірургічного лікування. Безліч операцій як на ядерних структурах трійчастого нерва, так і вобласті його периферичної ланки свідчать про недостатню їх. ефективності.
Найпростіший і найпоширеніший метод периферичної алкоголізації дає лише тимчасовий ефект, що зменшується з кожною наступною маніпуляцією. Цей метод викликає грубі дегенеративні зміни волокон трійчастого нерва та призводить до появи стійкого больового синдрому [14,141].
Введення алкоголю в гілки трійчастого нерва у овального та круглого отворів, а також алкоголізація гассерового вузла [64] пов'язані з небезпекою проникнення спирту в розташовані поблизу життєво важливі утворення основи мозку [125].
Електрокоагуляція гассерового вузла через шкірним пункційним доступом дає позитивний ефект, але має ускладнення - нейропаралітичний кератит та anastesia dolorjsae [225].
Ефективним методом лікування виявилася перерізка корінця трійчастого нерва – ретрогасеріальна радикотомія. Запропоновано різні доступи - скроневий, потиличний [162]. Ці доступи широкого поширення не набули у вигляді кератитів, паралічів черепних нервів, і навіть певного відсотка смертності.
R.Jaeger у 1958 запропонував гідротермічну деструкцію гассерового вузла [цит. за 141]. Л.Я.Лившиць в 1961 році запропонував введення гарячої води не вузол, а в корінець трійчастого нерва [82]. Методика не влаштовує наявністю "больового удару" під час введення гарячої води та ускладненнями у вигляді нейропаралітичного кератиту, болісних парастезій, менінгізму, гнійного менінгіту у 6,5% випадках.
Метод мікроваскулярної декомпресії корінця трійчастого нерва біля стовбура мозку, застосовувався Е.І.Сіротиним, удосконалено
К.Я.Оглезнєвим. Ефект цих операцій хороший, але й велика небезпека ускладнень [93,125].
Малорезультативною виявиласяоперація, запропонована A.Stender [244], - компресія гассерового вузла та корінців трійчастого нервів.
У 1883 році G.Thiersch запропонував нейрекзерез за допомогою спеціального інструменту. Операцію вдосконалено В.І.Филиппенка у вигляді руйнування центральної кукси нерва електрокоагуляцією, введенням алкоголю або пломбуванням кісткових каналів. Дані операції складні у виконанні, мають певний відсоток рецидивів больового синдрому [136].
З вищевикладеного видно, що попри безліч оперативних втручань при НТН, операції дають у часто хороший, але короткочасний ефект. Операції на центральних відділах трійчастого нерва складні та мають певний відсоток летальності. Дані факти посунули до розробки абсолютно нового впливу на коріння трійчастого нерва – кріохірургічної деструкції. Відсутність "больового удару", введення спирту та гарячої води (що багато в чому сприяє розвитку менінгіту та менінгізму), нейропаралітичного кератиту та стійке припинення болю робить кріодеструкцію перспективним методом лікування НТН, а апаратура для виробництва останньої та оцінка її дії потребує подальших розробок.
Оптимізація діагностики та варіантів лікування невралгії трійчастого нерва.
1. Проведення епідеміологічного аналізу хворих на невралгію трійчастого нерва в регіоні за 10 років.
2.Дослідження значення деяких патофізіологічних механізмів та клінічних особливостей больового синдрому при невралгії гілок трійчастого нерва.
3. Вивчення ефективності різних методів лікування невралгії трійчастого нерва.
Наукова новизна дослідження
Вперше в Україні використано зовсім новий метод лікування невралгії трійчастого нерва - холодовий вплив на його коріння при температурі -65°С,що дає стійке припинення больового синдрому.
Практична цінність роботи
Кріовплив характеризується відсутністю "больового удару", який може мати місце при введенні спирту або гарячої води в овальний отвір черепа, не викликає нейропаралітичний кератит, не ускладнюється менінгітом і менінгізмом, дає стійке припинення болю, знижує відсоток рецидиву захворювання, покращує якість життя пацієнтів. .
Основні положення, що виносяться на захист
1. Невралгія гілок трійчастого нерва стабільно займає значне місце у ряді патології нервової системи, відноситься до ургентних форм і вимагає невідкладних заходів, основою яких є виключення патологічної імпульсації по провідних шляхах чутливості в зоні іннервації особи. Ступінь деструктивних змін останніх відбиває ефективність впливу.
2. Лікування невралгії трійчастого нерва має бути диференційованим: медикаментозним рентгентерапевтичним, хірургічним, комбінованим. Серед хірургічних методів лікування найбільш ефективним є кріодеструкція чутливих корінців трійчастого нерва.
Впровадження у практику
Методику впроваджено у практичну діяльність нейрохірургічних відділень обласної клінічної лікарні, міської клінічної лікарні №1, лікарні швидкої медичної допомоги №1 м. Омська, а також у навчальний процес кафедр неврології та нейрохірургії, хірургічної стоматології та щелепно-лицьової хірургії Омської медичної академії.
Основні положення дисертації доповідають на Другому Всеукраїнському з'їзді нейрохірургів (Нижній Новгород, 1998), Всеукраїнській конференції (Новосибірськ, 1999), міжрегіональних конференціях (Омськ, 2000, 2001, 2002).
Структура та обсяг дисертації.
Дисертаціяскладається із вступу, 4 розділів, висновків, бібліографічного покажчика, викладено на 130 сторінках машинопису, ілюстровано 27 малюнками та 9 таблицями. У покажчику літератури
Укладання дисертаційного дослідження на тему "Диференційоване лікування невралгії трійчастого нерва"
1. Невралгія трійчастого нерва зустрічається переважно у пацієнтів віком 61-70 років, жінки становлять 62,8% хворих. У 81,9% пацієнтів мають місце супутні захворювання (серцево-судинні, одонтогенні, запальні, травматичні).
2. За десятирічний період спостереження кількість пацієнтів, що надходять до нейрохірургічного відділення, знизилася з 174 до 71 (в середньому на 12,6 випадків на рік), що обумовлено домінуванням у лікуванні методів гідротермічної деструкції або кріодеструкції.
3. У хворих на невралгію трійчастого нерва мали місце атрофічні зміни мозку, виявлені методом комп'ютерної томографії. Це пояснюється інволютивними процесами у людей похилого віку та осіб із серцево-судинною, запальною, травматичною патологією. Методом КТ виявлено утворення кіст у полюсі та на підставі скроневої частки на боці гідротермічної деструкції.
4. Метод електроенцефалографії в періоді загострення невралгії трійчастого нерва виявляв розрядні прояви у вигляді синхронізованих альфа-хвиль, що посилюються після гіпервентиляції, що наголошує на пароксизмальному характері процесу. Зниження розрядної активності виникало після гідротермічної деструкції та кріодеструкції. Причому, у разі не відзначалося придушення домінуючого ритму.
5. Методом викликаних потенціалів при невралгії трійчастого нерва виявлено збільшенням латентності піків нейрональної активності таламуса та кори головного мозку, появоюпароксизмальних пізніх компонентів відповіді Після алкоголізації та гідротермічної деструкції відзначалося грубе зниження амплітуди основних піків. Після кріодеструкції знижувалась латентність основних компонентів відповіді, зникали пароксизмальні комплекси, не виникали рецидиви останніх.
6. Лікування пацієнтів з невралгією трійчастого нерва має бути комплексним та диференційованим. Консервативна терапія полягала в санації порожнини рота, ЛОР-сфери, призначенні гіпотензивної, ліполітичної, дегідратаційної, антикоагулянтної терапії. У всіх випадках застосовувалися антиконвульсанти, фізіолікування. При неефективності терапевтичних заходів здійснювався нейрохірургічний вплив або рентгентерапія.
7. Алкоголізація гілок трійчастого нерва проводилася пацієнтам з тяжкими соматичними та неврологічними захворюваннями та відмові від інших методів лікування. В інших випадках здійснювалися гідротермічна або кріодеструкція.
8. Ефективність алкоголізації мала місце у 73,8%, гідротермічна деструкція у 88,9%, кріодеструкція – 97,1% хворих. Після гідротермічної деструкції могли виникнути ускладнення (менінгіт, менінгізм, кератит, больова дизестезія). Переважність кріодеструкції доводиться тривалістю ефекту (шкала болю) та показниками якості життя.
1. Невралгія трійчастого нерва є пароксизмальним мультифакторіальним захворюванням, що потребує комплексного лікування. Останнє включає корекцію соматичної патології (лікування зубів з наявністю карієсу, пульпіту, періодонтиту, видалення зубів, що не підлягають терапії), санацію запальних процесів у придаткових пазухах носа, призначення гіпотензивних, антиконвульсантних, ліполітичних засобів при артеріальній гіпертензії.Аналгезуючий ефект мають антиконвульсанти (фінлепсин, карбамазепін, тегретол), фізіотерапевтичні процедури, поверхневі новокаїнові блокади точок виходу гілок трійчастого нерва з кісткових каналів черепа.
2. Відсутність позитивних результатів консервативних методів лікування дає підставу призначення алкоголізації точок виходу гілок трійчастого нерва, гідротермічної деструкції корінців на підставі черепа та кріодеструкції. Ефективність останньої перевищує всі перелічені способи. При неможливості введення голки або деструктора у овальний отвір застосовують рентгентерапію.
3. За відсутності протипоказань операціями вибору є гідротермічна деструкція або кріохірургічна деструкція. Остання операція є кращою.