Дивертикул Меккеля у дітей - Дитяча хірургія

Дивертикул Меккеля - дивертикул нижньої третини клубової кишки, що постійно зустрічається, залишок не повністю редукованого жовткового стебла.

Дивертикул Меккеля у дітей відноситься до найчастіших вроджених захворювань шлунково-кишкового тракту. Серед 10459 пацієнтів дитячого віку його частота склала 2.2%. У великих клініках дитячої хірургії за 20 років оперуються до 445 пацієнтів із патологією дивертикула Меккеля.

Дивертикул Меккеля - справжній дивертикул, утворений за рахунок всіх шарів стінки клубової кишки. Зазвичай він розташовується на протибрижковому краї клубової кишки приблизно 60 см від ілеоцекального кута. Кровопостачання дивертикула здійснюється за рахунок парних жовткових судин, з яких ліва артерія піддається зворотному розвитку, а права артерія зберігається як верхня артерія брижова. Залишок первинної правої жовткової артерії походить безпосередньо з брижової артерії і кровопостачає дивертикул. Кровопостачання його унікальне в тому відношенні, що судини до дивертикулу проходять над серозною оболонкою клубової кишки, закінчуючись на протибрижковому краї біля верхівки дивертикула. Однак судини, що беруть участь у кровопостачанні дивертикула, можуть продовжуватися на черевну стінку або вони можуть існувати у вигляді фіброзного тяжа, з'єднуючи клубову кишку з областю пупка. Верхівка дивертикула може залишатися фіксованою до основи брижі клубової кишки фіброзними спайками.

У половині всіх випадків у дивертикулі Меккеля у дітей відзначається ектопія тканин, з яких до 80% виявляється ектопія слизової оболонки шлунка та у 5% – підшлункової залози. Для дивертикула Меккеля Характерним є «правило двійок»: 2% частоти в популяції, що знаходиться в 2футах від ілеоцекального кута, близько 2 дюймів довжини та близько 2 см у діаметрі, має 2 типи ектопованої тканини, співвідношення між хлопчиками та дівчатками 2:1, зазвичай клінічно проявляється до 2 років життя.

Поєднання дивертикулу Меккеля з іншими аномаліями розвитку

Відзначається висока частота дивертикула Меккеля при атрезії стравоходу (у 6 разів), аноректальних аномаліях (у 5 разів) та різних неврологічних захворюваннях (у 3 рази). У 25% дітей з омфалоцеле виявляються залишки жовткової протоки. У пацієнтів із хворобою Крона у 3 рази частіше виявляється дивертикул Меккеля.

Симптоми дивертикулу Меккеля у дітей

Симптоми дивертикула Меккеля завжди є ознаками його ускладнень. Наступні ускладнення дивертикулу Меккеля спостерігаються в дітей віком: кровотеча, кишкова непрохідність, запалення, пухлини.

Кровотеча служить найчастішим клінічним проявом дивертикула Меккеля в дітей віком до 4 років, становлячи до 22 % від усіх дітей із цією аномалією кишечника.

Безболісна ректальна кровотеча буває типовою для дивертикула Меккеля, що проявляється у вигляді мелени та характеризується дьогтеподібним, чорним випорожненням. Колір кров'янистих виділень може варіювати від яскраво-червоного до чорного, дьогтеподібного або бути у вигляді смородинового желе. Прихована кровотеча буває дуже рідко, навпаки, вона може бути масивною, супроводжуючись клініко-лабораторними ознаками анемії.

Механізм кровотечі з дивертикулу Меккеля пов'язаний з його пептичним виразковуванням через секрецію соляної кислоти клітинами ектопованої слизової оболонки шлунка. Здухвинна кишка на відміну від шлунка не здатна послаблювати дію соляної кислоти, що призводить до виразки. Типова локалізація таких виразок на підставідивертикула на межі ектопованої слизової оболонки шлунка та нормальної слизової оболонки клубової кишки.

Кишкова непрохідність є за частотою другим ускладненням дивертикулу Меккеля:

інвагінація кишок, обумовлена дивертикулом Меккеля, проявляється у дітей перших років життя багаторазовим блюванням, нападоподібними болями в животі, кров'янистими виділеннями з прямої кишки, пальпованим пухлиноподібним утворенням в черевній порожнині;
кишкова непрохідність, викликана заворотом, клінічно протікає найважче і характеризується раптовими нападоподібними болями в животі. Інтенсивність болів у животі така, що у дитини може бути шокоподібний стан;
країнгуляційний вид кишкової непрохідності, спричинений персистуючими судинними або жовтковими залишками, також клінічно характеризується нападоподібними болями в животі, багаторазовим блюванням, яке може бути каловим при прогресуванні захворювання.

Дивертикуліт Меккеля у дітей клінічно аналогічний до гострого апендициту. Запалення дивертикула Меккеля розвивається внаслідок тривалої затримки вмісту або обструкції його просвіту. Не виключається пептична природа запалення внаслідок виразки оболонки шлунка. Можливо, причиною запалення дивертикула служить його частковий або повний перекрут із порушенням кровопостачання та вторинним запаленням.

Перфорація дивертикула Меккеля може бути викликана прогресуванням запалення в ньому, виразкою ектопованої слизової оболонки шлунка.

Клінічна картина перфорації дивертикула Меккеля аналогічна перфорації будь-якого порожнистого органу і характеризується симптомами генералізованого перитоніту.

Діагностика дивертикулу Меккеля у дітей

Золотим стандартом діагностики дивертикула Меккеля, ускладненого кровотечею, можна вважати сцинтиграфію з використанням ізотопів (технецій пертехнетат). Висока діагностична чутливість цього методу полягає в тому, що в 95 % пацієнтів кровоточивий дивертикул містить у собі ектоповану слизову оболонку шлунка, здатну накопичувати ізотоп. Б нормі висока концентрація ізотопу визначається у шлунку та сечовому міхурі. Позитивний висновок про діагноз робиться у разі накопичення ізотопу крім зазначених органів. Найчастіше накопичення радіонукліду при дивертикулі відзначається правому нижньому квадранті живота. Діагностичну точність сцинтиграфії можна підвищити використанням пентагастрину, здатним посилювати поглинальну здатність слизової оболонки шлунка, або глюкагону для гальмування перистальтики кишечника та затримки ізотопу в дивертикулі.

Наступним етапом у діагностиці кровоточивого дивертикулу Меккеля у дітей служить лапароскопія, особливо при негативних висновках сцинтиграфії і кровотечі, що триває.

УЗД при дивертикулі Меккеля виявляється корисним у 50% дітей із дивертикулітом.

Лікування дивертикулу Меккеля у дітей

Хірургічне видалення дивертикула Меккеля є методом вибору в лікуванні ускладнених форм. Проте є протиріччя тактиці лікування при випадковому виявленні дивертикула під час операцій щодо інших операцій.

Існує думка, що дивертикул Меккеля має бути вилучений у всіх випадках при його ускладненні. При ускладнених формах гострого апендициту випадково виявлений Меккелевий дивертикул повинен бути залишений, тоді як при неускладнених формах гострого апендициту інтактний дивертикул повинен бути видалений.

Резекція ускладненого дивертикулу Меккеля удорослих пацієнтів супроводжується у 0,2 % випадків ускладненнями та у 0,04 % – летальністю. Тоді як за резекції випадково виявленого неускладненого дивертикула частота ускладнень становить 4,6 %, а частота летальності — 0,2 %.

Хірургічне лікування з приводу дивертикулу Меккеля у дітей полягає в його резекції (дивертикулектомія) або в резекції частини клубової кишки разом з дивертикулом та наступним ентероанастомозом. Операція може бути виконана лапаротомним доступом або лапароскопічно.

При виборі методу хірургічного лікування слід пам'ятати про те, що існує небезпека залишення ділянок ектопованої слизової оболонки шлунка або у випадках кровотечі - збереження виразки тканин на брижовому краї кишки. Наприклад, короткий дивертикул довжиною менше 2 см завжди має ширше поширення ектопованої слизової оболонки шлунка, з ураженням всього дивертикула та його основи (до 60% всіх випадків). Це може обмежувати застосування лапароскопії в резекції дивертикула Меккеля.

Безперечно, лапароскопія служить мінімально інвазивним методом у діагностиці та лікуванні дивертикулу Меккеля у дітей. Довгий дивертикул на вузькій основі може бути видалений з використанням методу лапароскопічної апендектомії. Однак короткі дивертикули з широкою основою доцільно резецировать в межах незмінених ділянок клубової кишки з наступним ентероанастомоз типу кінець в кінець.