Дивертикул Меккелю
Три види симптомів найбільш характерні для Меккеля дивертикула: ЖК кровотеча, кишкова непрохідність і болі в животі.
Серед хворих на клінічні прояви дивертикула Меккеля кровотеча виникає у 25—56% випадків. Воно може бути незначним, з виділенням дьогтеподібного випорожнення, що говорить про повільний пасаж кишкового вмісту через дистальні відділи ЖК тракту. Іноді кровотеча масивна, і тоді стілець яскравішого червоного кольору. У деяких випадках калові маси мають вигляд смородинового желе, що пояснюється виділенням слизу. У цій ситуації необхідно проводити диференціальну діагностику з інвагінацією.
Оскільки кровотеча при дивертикулі виникає з дистальних відділів тонкої кишки, то для хворих з цією патологією зовсім не характерне криваве блювання. Кровотеча звичайно супроводжується болями. У дитини розвивається анемія. За даними однієї з робіт, з 48 пацієнтів з РК кровотечею при дивертикулі Меккеля у 41 була потрібна щонайменше одноразова гемотрансфузія. Найчастіше кровотеча зупиняється спонтанно. Після встановлення діагнозу показання до хірургічного втручання ставляться вибірково. Іноді крововтрата настільки велика, що потрібна екстрена операція.
Джерелом кровотечі з дивертикулу зазвичай є ектопована слизова оболонка шлунка, пептично виразкована. У типових випадках виразка, що кровоточить, розташовується в тому місці, де шлункова слизова обмежує зі слизової здухвинної кишки, або на мезентеріальній стінці здухвинної кишки «навпроти» дивертикула.
Другий найчастіший клінічний прояв дивертикулу - кишкова непрохідність, що відзначається у 30-35% пацієнтів. Вона зазвичай виникає у пацієнтівмолодшого віку, у старших дітей відзначаються інші клінічні прояви дивертикула. До операції діагноз дивертикулу як причини кишкової непрохідності ставиться нечасто. Механізм обструкції кишечника при дивертикулі може бути пов'язаний із кількома причинами, одна з них – інвагінація. У тих випадках, коли дивертикул фіксований тяжем до черевної стінки, навколо цього тяжа іноді виникає заворот або внутрішня грижа. Кишкова обструкція при дивертикулі з однаковою частотою буває викликана кожною з наведених причин - інвагінацією, заворотом або внутрішньою грижею.
Одним із проявів дивертикула можуть бути біль у животі або симптоми запалення в черевній порожнині. Подібна симптоматика відзначається у 25% хворих. Симптоми запалення пов'язані, як правило, з дивертикулітом і до операції практично завжди розцінюються як прояв апендициту. Відчуття дискомфорту зазвичай спочатку локалізуються в навколопупковій ділянці, але потім можуть відзначатися в будь-якому відділі живота, оскільки дивертикул найчастіше не фіксований. Перфорація дивертикула виникає в однієї третини хворих з дивертикулітом, зазвичай при наявності в дивертикулі шлункової слизової оболонки з пептичним виразкою.
Абдомінальні болі та ознаки запалення іноді можуть бути викликані заворотом самого дивертикула на вузькій основі. Це ускладнення веде до ішемії і навіть некрозу дивертикулу. В результаті може розвинутись перфорація або флегмона.
Діагностика
Імовірність встановлення діагнозу дивертикулу Меккеля залежить від його клінічних проявів та ступеня настороженості лікаря щодо даної патології. Низька РК кровотеча з кров'янистим випорожненням, особливо у дітей молодшого віку, часто буває пов'язана саме з дивертикулом Меккеля. Сцинтиграфія як спосіб визначенняШлункова слизова оболонка вперше була запропонована в 1967 році. Клінічно цей метод застосовано 1970 року. Принцип дослідження заснований на здатності шлункової слизової оболонки, в основному її слиз-продукуючих клітин, поглинати та екскретувати ізотоп. Після введення ізотопу виробляють множинні сканограми у переднезадній та бічній проекціях.
У нормі в шлунку та сечовому міхурі відзначається щільна концентрація радіонукліду, акумулюють його і 12-пала кишка, і проксимальний відділ худої. Можуть визначатися також нирки та сечовидільна система, що залежить від величини діурезу та наявності або відсутності аномалій сечової системи. Результати сцинтиграфії розцінюються як позитивні, якщо виявляється аномальна акумуляція радіонукліду. Дивертикул Меккеля зазвичай визначається у правому нижньому квадранті живота, але може мати і будь-яку іншу локалізацію, а часом, будучи рухливим, змінює своє розташування.
Чутливість методу щодо діагностики дивертикула Меккеля коливається, за даними літератури, від 50 до 92%. В одній із найбільших серій спостережень наводиться цифра 80%. Ідентифікація ізотопу заснована на характері кровопостачання ділянки, що його цікавить, його розмірах, здатності екскретувати ізотоп і не дуже швидкому «вимиванні» ізотопу з цієї області.
При отриманні позитивних результатів сканування необхідно провести диференціальну діагностику з ектопією шлункової слизової оболонки іншої локалізації (не в дивертикулі), а також з можливим хибнопозитивним результатом обстеження. Інша локалізація (не в дивертикулі) може відзначатися в гастрогенних кістах, ентеральних подвоєннях та стравоході Барретта. Хибнопозитивні результати бувають пов'язані з гіперемією слизовою або кровотечею і можуть бути отримані при інвагінації, кишковійобструкції, виразках, артеріовенозних аномаліях, вадах розвитку сечового тракту.
З видів патології, при якій сканування дає позитивні результати, на другому за частотою місці після Меккеля дивертикула стоять кишкові подвоєння. Для підвищення діагностичної точності сцинтиграфії пропонувалися різні способи, зокрема застосування пентагастрину - для стимуляції поглинальної здатності шлункової слизової оболонки, циметидину - для гальмування процесу виділення нукліду з цікавої області, а також дослідження в бічній проекції і після сечовипускання - для диференційної діагностики системі. Якщо за досить серйозних та обґрунтованих підозр на дивертикул Меккеля отримано негативні результати сцинтиграфії, обстеження необхідно повторити.
У хворих з кишковою непрохідністю чи болями у животі рідко до операції встановлюється діагноз дивертикула Меккеля. Якщо вік хворого та сукупність симптомів викликають підозри на інвагінацію і при цьому немає ознак перитоніту, для діагностики інвагінації слід заповнити товсту кишку барієм, що може виявитись і лікувальним заходом. Що ж до діагностики дивертикула Меккеля, то контрастне рентгенологічне обстеження як верхніх відділів (пасаж), і нижніх (ирригограмма), не становить цінності. У літературі описаний лише один випадок діагностики дивертикула за допомогою дослідження пасажу контрастної речовини, у цьому випадку на сцинтиграм картина була нормальною.
Часто симптоми повної кишкової обструкції або перитоніту змушують йти на пробну лапаротомію (пробну в тому сенсі, що не відома причина непрохідності або перитоніту) з діагнозом "гострий живіт", і дивертикул Меккеля в ряді випадків виявляється лише під часоперації.
Вибір методу хірургічного лікування хворих на дивертикул Меккеля залежить від того, чи відзначалися клінічні прояви чи дивертикул випадково виявлено під час операції. За наявності симптоматики втручання залежить у свою чергу від операційних знахідок. У більшості пацієнтів із РК кровотечею воно зупиняється спонтанно, і під час операції кровотечі немає. У разі слід видалити дивертикул, вшивши кишку у поперечному напрямі.
Можна це зробити з використанням апарата, що зшиває. Дуже важливо переконатися в тому, що джерело кровотечі знаходиться всередині дивертикула, а не в його підставі і не на стінці здухвинної кишки («навпроти» дивертикула). У пацієнтів з рясною кровотечею з клубової кишки (а не з дивертикулу) необхідно провести сегментарну резекцію цієї ділянки кишки разом із дивертикулом. Результати резекції дивертикулу чудові, і кровотеча зазвичай не повторюється.
При кишковій обструкції, пов'язаної з інвагінацією, спочатку слід зробити дезінвагінацію, якщо це можливо, а потім видалити дивертикул. Якщо резекція дивертикула може призвести до звуження кишки, виробляють сегментарну резекцію кишки. На жаль, інвагінат часто неможливо розправити за наявності Меккеля дивертикула або гангрени кишки. У таких випадках необхідно провести резекцію кишки та анастомоз. Іноді, при значних змінах може бути потрібна резекція з накладенням тимчасових стом.
У дітей кишкова обструкція може бути викликана заворотом або внутрішньою грижею, пов'язаними із залишками жовткової протоки. Лікування в таких випадках полягає у ліквідації завороту або утиску та резекції залишків жовткової протоки. Дивертикул видаляють, дотримуючись описаних вище принципів. Тяжкі ускладненнярозвиваються у пацієнтів з перфорацією дивертикула або гангреною кишки при інвагінації, завороті або ущемленій внутрішній грижі. Летальність у таких випадках у дітей становить 10% і пов'язана в основному з інфекційними ускладненнями. У подібних ситуаціях у віддалені терміни після оперативного втручання великий ризик розвитку спайок та кишкової непрохідності, втім як і у будь-якої дитини, яка перенесла лапаротомію.
З аномалій пупка найчастіше зустрічаються грануломи, які добре піддаються лікуванню припікання нітратом срібла. Відсутність ефекту від застосування даного методу повинна викликати підозру на наявність повідомлення з РК трактом, відкриту жовткову протоку або урахус. Діагноз може бути поставлений на підставі фістулограми у бічній проекції. Залишки жовткової протоки в області пупка зазвичай просто січуть. Якщо є повідомлення з ЖК трактом, то показано висічення протоки з ушиванням клубової кишки.
Складнощі у виборі хірургічної тактики виникають у тому випадку, коли дивертикул Меккеля протікає безсимптомно. Оскільки ризик розвитку клінічних проявів дивертикула зменшується з віком, доцільно проводити резекцію випадково виявленого дивертикулу лише у маленьких дітей, або якщо всередині дивертикула пальпується ущільнення, яке може бути ділянкою шлункової слизової оболонки. Особливо правильно видаляти дивертикул у подібних ситуаціях, якщо ніяке інше втручання, крім дивертикулектомії, не провадиться.