Добровільна поінформована згода батьків (законних представників) дитини на проведення

(П.І.Б. повністю, ступінь спорідненості чи статус)

згоден на участь моєї дитини________________________________________

у програмі профілактичного лікування концентратами факторів згортання

крові. Про можливі побічні реакції та результати лікування

попереджено. Про необхідність дотримуватися графіку спостереження та

лабораторних обстежень попереджено.

Я маю можливість вводити цей препарат за місцем проживання та

ознайомлений з правилами його введення.

Я поінформований про необхідність:

Своєчасно відбуватимуться всі необхідні лабораторні обстеження.

Профілактичне лікування проводити строго за рекомендацією лікаря.

Щомісяця заповнювати та здавати протоколи внутрішньовенного введення факторів

У разі настання ускладнень чи відсутності клінічного ефекту

негайно звертатися в________________________________________________*,

Я поінформований(ла), що у разі невиконання цих вимог є

значний ризик розвитку у моєї дитини тяжких ускладнень.