Екстраренальні порушення при захворюваннях нирок
При тяжких захворюваннях нирок, що супроводжуються їх функціональною недостатністю, розвиваються:
• гіперазотемія (підвищення вмісту у сироватці крові креатиніну, сечовини, сечової кислоти та інших метаболітів білкового та пуринового обмінів);
• порушення обміну електролітів (гіпер- та гіпокаліємія, гіпокальціємія, гіперфосфатемія, гіпермагніємія та ін.);
• гіпопротеїнемія та диспротеїнемія;
• порушення кислотно-основного стану (метаболічний ацидоз);
• гіпоїлі гіпергідратація з розвитком набряків та водянок;
• остеопороз та остеомаляція;
• неврологічні розлади (судоми, сплутаність свідомості, кома та ін.);
• ендокринні порушення (гіперпаратиреоз, гіперпролактинемія та ін.);
• артеріальна гіпертонія; у механізмі її розвитку відіграють роль гіпергідратація та гіпернатріємія та у ряді випадків - активація РААС;
• лівошлуночкова недостатність, зупинка серця під дією гіперкаліємії;
• анемія (гіпогенеративна, нормо-, рідше мікроцитарна, гіпоабо нормохромна); у механізмі розвитку анемії відіграють роль пригнічення еритропоезу внаслідок недостатнього утворення еритропоетину та токсичної дії «середніх молекул», підвищене руйнування еритроцитів внаслідок зниження їхньої осмотичної та механічної резистентності, а також кровотечі;
• імунодепресія (пригнічення гуморального та клітинного імунітету), зниження фагоцитарної активності лейкоцитів.
Більшість зазначених явищ виявляються при хронічній та гострій нирковій недостатності, менш часто вони виникають при гострому та хронічному гломерулонефриті, різних нефропатіях.
ОСНОВНІ СИНДРОМИ, ПОВ'ЯЗАНІ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ НИРОК
Нефротичний синдром
Цим терміномпозначаєтьсясимптомокомплекс, що характеризується масивною протеїнурією (більше 3 г білка/добу),гіпо- та диспротеїнемією, гіперліпідемією, гіперхолестеринемією, поширеними набряками та водянкою серозних порожнин.
За етіологією розрізняють первинний та вторинний нефротичний синдром. Причиною розвитку первинного нефротичного синдрому є первинно виникаючі захворювання нирок, такі, як гломерулопатія з мінімальними змінами у вигляді злиття малих ніжок підоцитів (ліпоїдний нефроз), мембранозний гломерулонефрит, фокально-сегментарний гломерулонефроузолклероз.
Вторинний нефротичний синдром виникає при багатьох захворюваннях, в основному системного характеру, при яких нирки уражаються вдруге. До таких захворювань відносяться цукровий діабет (діабетична нефропатія), амілоїдоз, злоякісні пухлини, колагенози (системний червоний вовчак, склеродермія, ревматизм, вузликовий періартеріїт), хронічні інфекційні процеси в організмі, паразитарні захворювання
(токсоплазмоз, шистоматоз та ін), алергічні захворювання (сироваткова хвороба та ін). Крім цього вторинний нефротичний синдром виникає при інтоксикаціях (золото, ртуть, вісмут, пеніциламін, нестероїдні протизапальні засоби, отрути комах та змій), нефропатії вагітних, тромбозі ниркових судин та ін.
Етіологія нефротичного синдрому значною мірою залежить від віку. Найчастішою причиною розвитку цього синдрому в дітей віком є нефропатія з мінімальними змінами; у дорослих серед причин розвитку нефротичного синдрому на першому місці стоїть мембранозний гломерулонефрит; у людей старше 60 років, поряд з мембранозним гломерулонефритом, розвиток нефротичного синдромуу багатьох випадках пов'язане з діабетичною нефропатією та іншими системними захворюваннями, які вдруге порушують функцію нирок.
Патогенез. У всіх випадках нефротичного синдрому має місце підвищена проникність базальної мембрани капілярів клубочків для білка.Протеїнурія може мати як селективний, так і неселективний характер. При нефротичному синдромі з мінімальними змінами підвищення клубочкової проникності пов'язане зі зменшенням постійного електричного заряду стінки капілярних петель, що обумовлено зникненням з неї сіалопротеїду, в нормі тонким шаром ендотелій, що покриває, і відростки підоцитів, що лежать на базальній мембрані. При мембранозному гломерулонефриті головну роль відіграє втрата функції бар'єру, що залежить від розміру пір у базальній мембрані, які в нормі обмежують проходження білків плазми з молекулярною масою більше 150 кД.
Підвищення проникності фільтруючих мембран клубочків пов'язують з ушкоджувальною дією імунних комплексів, що відкладаються на них, а також лізосомальних ферментів і активних форм кисню, що виділяються нейтрофілами і моноцитами. Крім того, у плазмі крові хворих з нефротичним синдромом виявлено фактор, що ймовірно утворюється лімфоцитами, який підвищує проникність клубочкового бар'єру. При будь-якому механізмі пошкодження відбувається підвищене надходження білків плазми крові, переважно альбумінів, клубочковий фільтрат, і розвивається різко виражена протеїнурія (понад 3 г білка/добу, в окремих випадках - до 50 г білка/добу). Наслідком цього є гіпопротеїнемія (менше 60 г білка/л),
головним чином за рахунок зниження вмісту альбумінів. Падіння колоїдно-осмотичного тиску, що викликається гіпопротеїнемією, супроводжується посиленим виходом.рідини з судин у міжклітинний простір та серозні порожнини тіла та розвитком гіповолемії, що, у свою чергу, викликає підвищення активності РААС та посилення продукції альдостерону; останній знижує екскрецію натрію із сечею та збільшує його концентрацію в крові. При проведенні низки клінічних та експериментальних досліджень було встановлено, що крім описаного механізму розвитку гіпернатріємії при нефротичному синдромі сприяє зниження реакції нирок на дію передсердного натрійдіуретичного пептиду, що стимулює виведення натрію з сечею. Встановлено, що знижена реакція нефротичної нирки на передсердний натрійуретичний пептид обумовлена дефектом пострецептора в механізмі дії цього фактора на рівні канальцевого епітелію. Підвищення осмотичного тиску, що виникає при цьому, стимулює секрецію АДГ, який посилює затримку в організмі води, що веде до розвитку набряків (рис. 19-2).
Стимуляція секреції АДГ під дією гіпернатріємії супроводжується збільшенням обсягу плазми крові, але відбувається її розрідження, гіпопротеїнемія та гіпоонкія зростають. Внаслідок цього надлишкова вода не затримується в кровоносному руслі, а переміщається в тканини, що сприяє подальшому наростанню набряків, тобто. виникає «порочне коло».
попротеїнової ліпази). Однак жоден із компонентів, виділених із сечі цих хворих, повністю не усуває порушення обміну ліпопротеїнів. Гіперхолестеринемія та гіперліпідемія підвищують ризик розвитку у таких пацієнтів серцево-судинних порушень.
При нефротичному синдромі багато транспортних білків, що зв'язують ендогенні та екзогенні субстанції, губляться із сечею. У зв'язку зцим у плазмі крові у хворих з нефротичним синдромом знижено рівень низки мікроелементів (Fe, Cu
і Zn), метаболітів вітаміну D, тареоїдних і стероїдних гормонів. Багато ліків у плазмі пов'язані з альбумінами, тому при гіпоальбумінемії підвищується кількість вільно циркулюючих форм, що може підвищити їх токсичність.
Розвиток великих набряків (аж до набряку легенів і мозку) і накопичення транссудату в серозних порожнинах можуть супроводжуватися важкими порушеннями функції життєво важливих органів і стати причиною летального результату. Поряд з цим при нефротичному синдромі виникає низка ускладнень, що є факторами ризику для таких хворих.
Головну небезпеку при нефротичному синдромі складаютьтромбоемболічні ускладнення. У хворих на мембранозний гломерулонефрит часто виникає тромбоз ниркової вени (у 20-30% дорослих пацієнтів); нерідко відбувається тромбоз глибоких вен гомілки. Іншим небезпечним ускладненням є емболія легеневої артерії. Артеріальні тромбози менш часті, але можуть призвести до порушення коронарного кровообігу, що підвищує ризик розвитку інфаркту міокарда. Головними факторами, відповідальними за стан гіперкоагуляції при нефротичному синдромі, є підвищення вмісту прокоагулянтів - фібриногену та плазмових факторів V та VIII, зниження вмісту антикоагулянту антитромбіну III, ослаблення активності фібринолітичної системи внаслідок зниження вмісту плазміногену та підвищення активності а2-антиплазми; крім того, відбувається збільшення кількості тромбоцитів та підвищується їх здатність до адгезії та агрегації, що сприяє порушенню мікроциркуляції в різних органах та тканинах.
Іншу небезпеку для хворих з нефротичним синдромом є інфекційні ускладнення.Раніше діти із цим синдромом помирали від бактеріальної інфекції, зокрема від пневмококового перитоніту. Підвищена чутливість до бактеріальної інфекції обумовлена зниженням рівня імуноглобулінів А та G внаслідок втрати їх із сечею.
Нерідко відбувається розвитокгіпокалищемії, що обумовлено втратою із сечею пов'язаного з білком кальцію та метаболітів вітаміну D та зниженням продукції цього вітаміну в проксимальних канальцях нефронів. Наслідком гіпокальціємії є розвиток гіперпаратиреозу таостеопорозу. З інших ускладнень слід вказати на можливість розвитку гострої ниркової недостатності у зв'язку з різко вираженою гіповолемією.
Ренальні показники при нефротичному синдромі значною мірою залежить від захворювання, і натомість якого він розвинувся. У найчистішому вигляді вони виражені при нефропатії з мінімальними змінами. При цьому стані розвивається олігурія, відносна щільність сечі підвищена (1030-1050); крім масивної протеїнурії, реєструєтьсяліпідура; в осаді сечі виявляються гіалінові, воскоподібні та епітеліальні циліндри з жировими включеннями. При інших варіантах нефротичного синдрому в осаді сечі можуть бути еритроцити та лейкоцити. Масивна протеїнурія ушкоджує епітелій канальців, і це може супроводжуватися розвитком глюкозурії, гіпераміноацидурії, фосфатурії, ниркового канальцевого ацидозу; виникає стан, подібний до синдрому де Тоні-Дебре-Фанконі.
Вважається, що прогноз нефротичного синдрому сприятливий при нефропатії з мінімальними змінами (за умови своєчасного лікування). При нефротичному синдромі іншої етіології результат залежить від виду захворювання, ускладнень, віку пацієнта, своєчасності та правильності лікування.