Екстрені операції при виразковій хворобі виразці шлунка та дванадцятипалої кишки
Проведення виразки є найчастішим приводом для екстреного хірургічного втручання при виразковій хворобі. Симптоми його досить типові в ранні терміни після перфорації (перші 6, іноді 12 год.). Хворий скаржиться на дуже сильні («кинджальні») болі, що виникли раптово, як від удару, в надчеревній ділянці і відразу поширилися на всю верхню половину живота. Болі відразу досягають своєї повної інтенсивності і при спокої стабільні, але посилюються при рухах, що сковує хворого, змушуючи його уникати змін положення тіла. Живіт доскоподібно сплощений, іноді навіть дещо втягнутий, не бере участі в диханні. У худорлявих хворих чітко контуруються сегменти та сухожильні перемички прямих м'язів живота. При поверхневій пальпації визначається симптом м'язового захисту (defense musculaire), виражений дуже різко у верхніх відділах черевної стінки, де вона набуває ригідності дерева. Тут же при легкому постукуванні пальцем виявляється значна болючість, дифузна або особливо інтенсивна в будь-якій точці (частіше над пупком, по середній лінії або праворуч від неї), дуже виразний симптом Блюмберга - Щьоткіна. Глибока пальпація неможлива. У нижній половині живота м'язовий захист менш помітний і може навіть бути відсутнім, як і інші ознаки подразнення очеревини. Перкуторно майже завжди виявляється вільний газ у черевній порожнині (зона дзвінкого тимпаніту та зникнення тупості печінки). Цей симптом є цілком доказовим, проте його відсутність не дозволяє виключити прорив, оскільки наявність вільного газу іноді не вдається виявити перкусією; у цих випадках на допомогу приходить рентгенологічне дослідження. При аускультації живота перистальтичних шумів, якправило, не чути.
Порушення загального стану зазвичай цілком виразні: бліде, змарніле обличчя, холодний піт, брадикардія, що незабаром змінюється значним почастішанням пульсу, що не відповідає температурі; остання якщо й підвищується, то найчастіше незначно, може виявитися і зниженою. Нудоти та блювання зазвичай не буває. Прискорення РВЕ та нейтрофільний лейкоцитоз досить часті, але не обов'язкові.
Описана клінічна картина відповідає початковій локалізації вмісту, що виливається з перфораційного отвору в черевну порожнину, що накопичується в її верхньому поверсі (вище брижі поперечної ободової кишки) і надає сильний дратівливий (переважно хімічний) вплив на. Але дуже швидко рідина розтікається, головним чином праворуч, надходить у правий бічний канал живота і по ньому стікає вниз, накопичуючись у правій здухвинній ямці, а потім і в порожнині малого тазу. Одночасно наростає вплив мікробного фактора та перитоніт набуває інфекційного характеру. Відповідно змінюється і клінічна картина: болючість, напруга м'язів, симптом Блюмберга - Щеткіна виявляють вже у всій правій половині живота, особливо в ілео-цекальній ділянці. Тут нерідко виявляється приглушення перкуторного звуку (скупчення рідини). Наростають підвищення температури, прискорення РВЕ, лейкоцитоз зі зсувом формули вліво. Одночасно симптоматика з боку верхньої половини живота стає менш виразною, а болючі відчуття хворий локалізує переважно у правому нижньому квадранті живота. Ослаблення болю в епігастральній ділянці можна пояснити випаданням нальотів фібрину, що захищають очеревину від контакту з вмістом шлунково-кишкового тракту, і виділенням вмісту, що зменшився, з перфораційного отвору.З симптомів, типових для прободіння виразки, зберігаються лише ознаки виходження газу черевну порожнину. Його наявність у більшості випадків ще вдається виявити перкуторно.
Надалі процес поширюється з порожнини таза вгору, лівим боковим каналом живота і між петлями тонких кишок. У цій останній стадії захворювання є картина розлитого гнійного перитоніту без специфічних для перфорації особливостей. Остання характерна риса - газ у животі - не виявляється іноді навіть рентгенологічно, тому що на перше місце виступають рентгенологічні ознаки динамічної непрохідності кишок; роздуті, з рівнем рідини та газовим міхуром петлі маскують вузький прошарок вільного газу над печінкою.
Перфорацію виразки доводиться диференціювати з гострим гнійним апендицитом, гнійним (флегмонозним, гангренозним) холецистит, гнійним панкреатитом, високою странгуляционной непрохідністю кишечника. При цих захворюваннях екстрена операція показана тією самою мірою, що і при перфорації виразки, і диференційно-діагностична помилка практично важлива щодо апендициту, коли вона спричинить неправильний вибір доступу. Значно більшого значення вона матиме при диференціюванні прободної виразки з печінковою, нирковою колікою та псевдоабдомінальним синдромом, оскільки при них операція виявиться в кращому разі непотрібною, а в гіршому обтяжить стан хворого.
Вирішальну диференційно-діагностичну роль відіграє наявність вільного газу в черевній порожнині або його відсутність, встановлена рентгенологічно. Крім того, кожне з перелічених захворювань має свої особливості симптоматики, тому в ранні терміни (перші 6-12 год.) диференціальний діагноз прориву зазвичай не важкий.
При гострому апендицитіболі спочатку можуть локалізуватися переважно над пупком, але об'єктивно найбільша болючість визначається все ж таки в ілео-цекальній ділянці. Тут же від початку нападу виявляються найбільш помітна defense musculaire та інші ознаки подразнення очеревини, є симптоми Ровсинга і Ситковського. Шокові розлади та скутість хворого, як правило, відсутні.
Для холециститу характерно менш раптове виникнення болю, їх поступове наростання, іррадіація у праве надпліччя. Захисна напруга м'язів не поширюється в ліве підребер'я, частіше виражено нерізко, так що іноді вдається промацати збільшений, болісний жовчний міхур. Жовтяниця, якщо вона є, безперечно говорить за холецистит. Менш переконлива наявність больових «печінкових» симптомів (Ортнера, Мюссі та інших.), оскільки можуть виявлятися й у деяких випадках прободения.
Гострий гнійний панкреатит, особливо у розвитку жирового некрозу, проявляється дуже важкою картиною, часто дуже схожою з картиною перфорації. Іррадіація болю в спину, властива панкреатиту, не є достатньою основою для диференціального діагнозу. У ряді випадків останній може бути точно встановлений лише шляхом рентгенологічного дослідження живота та визначення діастази у сечі.
Найбільш типова ознака високої странгуляционной непрохідності кишечника - завзяте, багаторазове блювання. Тяжкі болі періодично переймоподібно посилюються, не викликають скутості хворого, відсутня симптом м'язового захисту та інші ознаки місцевого перитоніту. Диференціальний діагноз важчий при тромбозі верхньої брижової артерії в перші години, коли вторинна динамічна непрохідність кишок ще не проявляється чіткими клінічними симптомами. Однак можливі при тромбозібрижі ознаки подразнення очеревини ніколи не досягають такої інтенсивності, як при прободенні. Якщо сумнів все ж таки виникає, то воно дозволяється рентгеноскопією живота («чаші» Клойбера — при непрохідності, вільний газ — при перфорації).
Печінкова коліка характеризується тими самими суб'єктивними симптомами, як і гострий холецистит, об'єктивні зміни живота набагато менш помітні. За наявності жовтяниці і збільшеного жовчного міхура, що промацується, всі коливання в діагнозі відпадають.
При нирковій коліці болю, хоча надзвичайно інтенсивні, не тільки не викликають скутості хворого, але змушують його безперервно змінювати становище, приймати іноді найхимерніші пози, сповзати з ліжка на підлогу і т. п. Болі зазвичай іррадіюють у зовнішні статеві органи, стегно; можливі дизуричні розлади, у сечі багато свіжих еритроцитів, часто макрогематурія. Симптом Пастернацького позитивний.
У хворих похилого віку треба пам'ятати про можливість псевдоабдомінального синдрому (див.), обумовленого інфарктом міокарда, стенокардією. Нижньодолевая крупозна пневмонія супроводжується псевдоабдомінальним синдромом переважно у дітей. Зрозуміло, наскільки небажаним є розкриття черевної порожнини при інфаркті міокарда або пневмонії. Рентгеноскопія живота, ретельне дослідження серця (включаючи термінову електрокардіографію) та легень виявляють справжній діагноз. Крім того, і напруга черевних м'язів при псевдоабдомінальному синдромі ніколи не досягає такого різкого ступеня, як при прободенні.
До кінця першої доби після прободіння відрізнити прорив виразки від гнійного апендициту стає складніше, особливо у випадках так званої прикритої перфорації виразки, коли отвір, ледь утворившись, заклеюється сальником або поверхнею лівої частки печінки. Вступвмісту шлунково-кишкового тракту в черевну порожнину припиняється, а рідина, що встигла вилитися, стікає в праву здухвинну ямку, де і зосереджуються всі явища, дуже переконливо симулюючі гнійний апендицит, так як в епігастральній ділянці зміни різко зменшуються. Розпізнавання прикритої перфорації особливо важко, якщо хворому невдовзі після прободіння було введено наркотик. Якщо немає можливості рентгенологічного дослідження, правильний діагноз нерідко встановлюється тільки при операції.
У пізні терміни прободний перитоніт, що розвинувся, зазвичай не може бути з впевненістю диференційований від гнійного розлитого перитоніту іншого походження. У цих випадках (і взагалі для диференціальної діагностики) дуже важлива наявність або відсутність «виразкового» анамнезу. Втім, значення анамнестичних даних не слід переоцінювати. З одного боку, трапляються випадки прихованого перебігу виразкової хвороби (переважно «юнацької» виразки), коли перфорація виявляється її першим клінічним проявом. З іншого боку, сама виразка (особливо дванадцятипалої кишки) може стати приводом до розвитку холециститу або панкреатиту, що симулює перфорацію.
При прободній виразці раннє розпізнавання та негайна операція надають вирішальний вплив на результат. Якщо при гострому апендициті небезпека для життя хворого зростає з кожною добою, то при перфорації виразки має значення кожну годину зволікання. При втручаннях, зроблених у перші 6 год. після прориву, летальність становить 5-6%, у термін від 6 до 12 год. - 20%, у другу половину доби - 40%. При консервативному лікуванні одужання майже неможливе; тільки перфорація, що швидко і міцно прикрилася, може не повести до розлитого перитоніту. Але і при відмежованому перитоніті у форміпіддіафрагмального, клубового або тазового абсцесу мимовільне лікування дуже малоймовірно. Тому навіть за впевненості в тому, що перфорація прикрилася, термінова операція необхідна.
Операція - чи це ушивання або резекція - починається аспірацією рідини, що скупчилася над поперечною ободової кишкою і в порожнині малого сальника, а закінчується ретельним осушуванням нижніх відділів черевної порожнини, особливо правої клубової ямки і малого тазу. Осушивши черевну порожнину аспіратором і тампонами, до неї вводять розчин антибіотиків, і черевну стінку зашивають наглухо.
Якщо до операції не вдається з упевненістю виключити гнійний апендицит, вигідніше почати з апендикулярного розрізу. Виявивши в ексудаті частинки їжі, домішка жовчі, кислу реакцію по лакмусу, виробляють верхню серединну лапаротомію, а нижній розріз використовують для осушування черевної порожнини. Потрібно пам'ятати, що шлунковий вміст, що скупчився в області апендикса, викликає запальні зміни серозного покриву — гіперемію, відкладення нальотів фібрину. Це при неуважності та неправильній оцінці особливостей ексудату може спонукати малодосвідченого хірурга до непотрібної апендектомії, тоді як прорив залишиться нерозпізнаним.
Як рідкість, можливий випадок, коли тяжкість стану хворого або особливості виразки не допустять навіть її ушивання і змусять обмежитися лише введенням тампонів, які ізолюють перфораційний отвір від прилеглих відділів черевної порожнини та виведені через рану назовні.
Профузна кровотеча з виразки вдається з упевненістю диференціювати від кровотеч іншого походження (головним чином з варикозних вен стравоходу) лише за раніше (до кровотечі) поставленого діагнозу виразкової хвороби. Після виведення хворого з колапсунеобхідно провести екстрену рентгеноскопію з дачею барію. Огляд та знімок роблять у положенні хворого на спині без обмацування живота. При безперечно виразковому характері рясної шлунково-кишкові кровотечі показанням до операції прийнято вважати безуспішність консервативних кровоспинних заходів у перші 24-48 год. після кровотечі. Однак немає суворого критерію, який би дозволив визначити допустиму тривалість спроб консервативного лікування. У міру наростаючого знекровлення хворого дедалі більше збільшується небезпека операції; втручання, зроблені після того, як вичерпано всі можливості консервативної терапії, дають особливо високу летальність. При ранній (у перші дві доби) операції з приводу кровотечі результати резекції шлунка не набагато гірші, ніж при її виконанні в плановому порядку. Тому хворих з виразковою кровотечею потрібно госпіталізувати до хірургічного відділення та при швидкому зниженні гемоглобіну нижче 50% оперувати терміново, не чекаючи розвитку різких явищ крововтрати. Крапельне переливання крові під час операції дозволяє успішно виконати резекцію і при кровотечі, що триває.
Останнім часом локальна гіпотермія шлунка шляхом пропускання замороженої води через латексний балон, введений у шлунок, дозволяє досягти остаточної зупинки кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки. Кровотеча з виразки шлунка та з вен стравоходу гіпотермія зупиняє на якийсь час, тому після виходу хворого з тяжкого стану його необхідно оперувати.