ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЯ Метод широко застосовується в клінічній практиці, особливо завдяки
Непрямо ЕКГ відбиває роботу серця як цілого органу, але прямих даних про силу серцевих скорочень, величину систолічного обсягу ЕКГ, звісно, дає. Ейнтховен – голландський фізіолог – першим запропонував реєструвати ЕКГ за допомогою гальванометра. В Україні цей метод активно впроваджувався казанським фізіологом Самойловим А. Ф. Дотепер немає загальновизнаної теорії ЕКГ. Найбільш поширена дипольна теорія. Вона виходить з уявлень про те, що межа між збудженими та незбудженими ділянками міокарда є лінією, вздовж якої збудований подвійний шар електричних зарядів — диполів. Протягом серцевого циклу за рахунок поширення збудження по міокарду подвійний електричний шар безперервно переміщається, змінює свою конфігурацію та в деякі моменти може складатися з кількох фрагментів. Сукупність цих диполів можна як одного сумарного диполя, що відбиває електрорушійну силу серця. Величина та орієнтація у просторі сумарного диполя у кожний момент серцевого циклу безперервно змінюється – ЕРС є векторною величиною. У провідному середовищі, що оточує сумарний диполь (тканини поза серцем) виникає змінне електричне поле. Потенціал точок, розташованих ближче до позитивного полюса диполя - позитивний, а потенціал точок, розташованих ближче до негативного полюса - негативний. Якщо точка однаково віддалена від обох полюсів, її потенціал дорівнює нулю. Таким чином, ЕКГ є проекція вектора на лінію даного відведення.
Існують різні способи відведення електричної активності серця, які відрізняються один від одного розташуванням активних електродів на поверхні тіла. Кожне відведення - це, по суті, проекція електричної осі серця (сумарногодиполя) на відповідну лінію. Різноманітність відведень обумовлена бажанням клініциста точніше визначити функціональний стан кожної ділянки серця, зокрема місце ушкодження серця, якщо таке передбачається у пацієнта. Існують такі види відведення ЕКГ.
Мал. Зубці та інтервали електрокардіограми.
Стандартні відведення - І, ІІ, ІІІ. Це двополюсні відведення, тобто кожен із двох електродів — активний.
На кінцівці - праву та ліву руки, праву та ліву ноги - накладають електроди (через змочену розчином хлористого натрію марлеву прокладку). Стандартний кабель електрокардіографів має маркування: "червоний", "жовтий", "зелений", "чорний" та "білий" електроди. Зазвичай на праву руку накладають червоний електрод, на ліву жовтий, на ліву ногу зелений, на праву ногу чорний. Білий електрод призначений для грудних відведень. При положенні комутатора електрокардіографа позиції «I» — реєструється різницю потенціалів між правої і лівої руками. Це I стандартне відведення. Воно дозволяє реєструвати сумарний диполь на передню площину на лінію «права рука - ліва рука». При положенні комутатора в позиції II - реєструється різниця потенціалів між правою рукою і лівою ногою. Це ІІ стандартне відведення. І тут відбиток теж йде фронтальну площину, але у лінію, розташовану під кутом до I (права рука -ліва нога). Нарешті, при положенні комутатора електрокардіографа в позиції Ш проводиться реєстрація різниці потенціалів між лівою рукою і лівою ногою (III стандартне відведення). І тут теж відбиток на фронтальну площину, на лінію, яка з'єднує ліву руку і ліву ногу.
Як і всі інші види відведення, стандартні відведення дозволяютьзареєструвати ЕКГ, яка складається із зубців - Р, Q, R, S і Т. Іноді після зубця Т спостерігається зубець U.
Відзначимо переваги стандартних відведень. Вони використовуються у всіх випадках і дозволяють насамперед визначити розташування електричної осі серця (сумарного диполя) на передній площині. У нормальних умовах (за відсутності патології) електрична вісь серця розташована так, що вона спрямована праворуч наліво, зверху вниз і становить по відношенню до лінії «права рука – ліва рука» (горизонтальна лінія трикутника Ентховена) кут, що дорівнює +20°-+70 °. Така позиція серця називається нормограмою. У цьому випадку амплітуда зубця R в П стандартному відведенні вище, ніж у I і особливо ніж у III відведенні (II & gt; I & gt; III). Якщо у пацієнта має місце гіпертрофія лівого шлуночка або серце займає горизонтальне положення, то електрична вісь (сумарний диполь) змінюється – зміщується вліво. При цьому кут із горизонтальною лінією становить менше 20°. Ознакою лівограми є значне переважання амплітуди зубця R I відведенні над зубцями R в інших стандартних відведеннях. Нарешті, якщо у пацієнта має місце гіпертрофія правого шлуночка, то електрична вісь серця сумарний диполь зміщується вправо (правограма) і кут стає більшим за 70°. Ознакою такого явища є переважання по амплітуді зубця R III стандартному відведенні над зубцями R I і II відведеннях.
Таким чином, аналіз амплітудних характеристик ЕКГ, відведених за стандартними відведеннями, дозволяє насамперед оцінити низку морфологічних ознак серцевого м'яза. В даний час за наявності ехокардіографії така оцінка, звичайно, проводиться більш точно, проте простота і доступність ЕКГ-дослідження дозволяє широко використовувати цей методвиявлення різних "зсувів" серця в нрудній клітині. Стандартні відведення часто служать з метою оцінки тимчасових характеристик ЕКГ- виявлення природного водія ритму ( наявність синусного ритму), виявлення патології процесів проведення збудження по міокарду, виявлення екстрасистол різного походження, для діагностики тріпотіння і мерехтіння. Зокрема, розраховують (зазвичай за II відведенням) тривалість інтервалу P-Q, його подовження (більше 0,18с) вказує на уповільнення проведення збудження від синоатріального вузла до артріовентрикулярного. Подовження інтервалу Q-S вказує на порушення проведення збудження міокардом шлуночка. Інтервал Q-T вказує на тривалість електричної систоли-періоду збудження шлуночків. Одночасно розраховуючи відношення: інтервал Q-T/інтервал R-R і множачи його на 100%, отримують так званий систолічний показник, який відображає частку часу, протягом якого шлуночки знаходяться в активному стані. Чим вище систолічний показник, наприклад 45 або 50% - тим гірший прогноз для пацієнта, оскільки при малій тривалості відпочинку серцевий м'яз швидше ушкоджується. Нарешті, аналіз стандартних відведень дозволяє діагностувати блокади І, ІІ, ІІІ, ІV ступенів. (Аналогічно- це можна зробити і за ЕКГ, зареєстрованим за допомогою інших відведень.) Характер зубців, конфігурація зубців дозволяють говорити і про патологію міокарда.
Відомо, що ішемія міокарда - недостатність кровопостачання серцевого м'яза - може проявитися в зміні зубця Т: в нормі у всіх стандартних відведеннях зубець Т позитивний, тобто спрямований вгору від ізолінії. При ішемії міокарда він спрямований вниз (негативний зубець Т). При ішемії та пошкодженні міокарда спостерігається усунення сегмента SТ. У нормі - цевідрізок ізолінії - від кінця зубця S до початку зубця Т. При ішемії чи пошкодженні ця ділянка відхиляється від ізоляції - або вгору, або вниз (зміщення сегмента ST). Нарешті при інфаркті міокарда (некрозі м'язової тканини) на ЕКГ, зареєстрованих за допомогою стандартних відведень, можна виявити зміну конфігурації зубців або їх амплітуди (поглиблення зубця Q, S). Усе це дозволяє діагностувати грізні стани, що у міокарді. При зменшенні кількості м'язової тканини у серці (міокардіодистрофія, міокардіосклероз) спостерігається зменшення (зниження) амплітуди зубців ЕКГ у всіх стандартних відведеннях.
Стандартні відведення були першими варіантами відведення, які використовували клінічну практику. Однак вони мають ряд недоліків, і перш за все не всі ділянки серця досить добре відображаються на ЕКГ. У зв'язку з цим було здійснено спроби запровадження інших способів (варіантів) відведення.
Зокрема, стала вельми поширеною посилене однополюсне відведення від кінцівок по Гольдбергу (1942). У цьому випадку використовується варіант однополюсного введення: один електрод поміщається на кінцівку, наприклад, праву руку, ліву руку, ліву ногу, а індиферентний електрод або нульовий електрод - це інші електроди, розташовані на кінцівки і з'єднані з землею. Зазвичай однополюсні посилені відведення маркуються таким чином: aVR, aVL, aVF (a - ауджиментед, посилене; V - вольтаж; R - права рука; L - ліва рука; F - ліва нога), застосовується посилене відведення з правої руки («раїт» ), посилене, однополюсне відведення з лівої руки («лефт») та посилене відведення з лівої ноги («фут»). Усі відведення цього варіанта дозволяють реєструвати проекцію електричної осі серця (сумарний диполь) на фронтальну площину, які стандартні відведення, але на лініях, які є бісектрисами трикутника Ейнтховена. В цілому, відведення з правої руки, в основному, відображає активність правого серця, відведення з лівої руки - активність ділянок лівого серця, а посилене відведення з лівої ноги відображає в основному активність ділянок, розташованих у верхівці серця.
У 1946 р. були запропоновані Вільсоном грудні відведення - це варіант однополюсних відведень, коли активний електрод розташовується на грудній клітці, а індиферентний електрод - це все електроди кінцівок, з'єднаних із "землею". Грудні відведення дозволяють проектувати електричну вісь серця на горизонтальну площину і більш детально відображають активність правого (V1, V2) і лівого серця (V4, V5, V6). Прийнято мати у своєму розпорядженні грудний електрод («біла» фішка проводів від електрокардіографа) у наступних 6 точках:
V1 - четверте міжребер'я праворуч від грудини; V2 - четверте міжребер'я зліва від грудини; Vз - на середині між V2 та V4; V4 - п'яте межреберье зліва, по среднеключинной лінії; V5 - там же, по передній аксілярній лінії.
У ряді випадків, коли необхідна детальніша картина електричної активності задніх відділів лівого шлуночка, використовують ще три грудні відведення - V7, V8 і V9: все по п'ятому міжребер'ю, відповідно - по задній аксілярній лінії, по лопатковій лінії і паравертебральної лінії.
Форма ЕКГ, отриманої при грудних відведеннях, багато в чому ідентична формі ЕКГ за інших методах відведення. Головна відмінність - це вольтаж, тобто амплітуда зубців та їх спрямованість. Наприклад, амплітуда зубця R зростає у напрямку від V1 до V4 (у цьому відведенні вона максимальна), а потім зменшується.
В останні десятиліття в ряді клінік почали використовувати відведення Неба. Тутвикористовуються 3 електроди. Один електрод (червона фішка або червоне маркування дроту електрокардіографа) розташовується у II міжребер'ї праворуч від грудини; другий електрод (жовтий) розташовується в області V7 у п'ятому міжребер'ї по задній аксілярній лінії, а третій електрод (зелений) розташовується в області V4 - у 5-му міжребер'ї по середньоключичній лінії (в області верхівки серця). При відведенні різниці потенціалів між червоним і жовтим електродами (аналог І стандартного відведення), червоним і зеленим (аналог ІІ стандартного відведення) і жовтим і зеленим електродами (аналог стандартного Ш відведення) отримують три варіанти відведення по Небу: перше з них отримало назву дорсальне відведення (Д)— завдяки цьому відведенню оцінюється стан задньої стінки лівого шлуночка, друге відведення отримало назву антеріальне відведення (А) — воно дозволяє діагностувати інфаркт передньої стінки лівого шлуночка, а третє відведення (інферіальне нижнє — І) дає можливість оцінити стан нижніх відділів передньобічної стінки лівого шлуночка.
В останні роки використовується стравохідне відведення - електрод через стравохід опускається на рівень передсердь (переважно правого передсердя) і відображає активність цих відділів серця. Для точної діагностики порушень провідності серцевого м'яза з метою хірургічного втручання у ряді випадків здійснюється внутрішньосерцеве відведення ЕКГ. З цією метою через зонд електрод вводиться в праве передсердя (правопередсердна ЕКГ), в правий шлуночок (правошлуночкова ЕКГ). Для цього зонд вводиться через підключичну вену у верхню порожню вену. У ряді випадків проводиться реєстрація ЕКГ від лівого шлуночка (лівошлуночкова ЕКГ)
У рутинній клінічній практиці зазвичай проводиться реєстрація ЕКГ на багатоканальномуелектрокардіографі (4- або 6-канальному) з використанням трьох стандартних відведень (I, II і III), трьох посилених однополюсних відведень по Гольдбергу (aVR, aVL, aVF) та 6 грудних відведень (V1-V6). Реєстрація ЕКГ в III і в aVF проводиться у двох варіантах - при нормальному диханні та при затримці дихання. У кожному відведенні реєструють щонайменше 4 серцеві цикли.
Характер змін ЕКГ у відповідному відведенні дозволяє оцінити місце порушення або пошкодження. Особливо важливо при діагностиці інфарктів міокарда.