Ендопротезування кульшового суглоба у складних випадках, Інтернет-видання - Новини медицини та
Повернутись до номера
Ендопротезування кульшового суглоба у складних випадках
Автори: Слобідський А.Б., Бадак І.С., Воронін І.В., Дунаєв А.Г., Бистряков П.А. ДНЗ «Саратівська обласна клінічна лікарня», Україна
Версія для друку
Під нашим спостереженням перебувало 269 хворих, яким виконано складне ендопротезування тазостегнового суглоба: пацієнти з диспластичним коксартрозом, після коригувальних остеотомій, з деформаціями проксимального відділу стегнової кістки, з деформаціями і дефектами вертлужної западини і з вкорочених накладок. , технічні прийоми у різних ситуаціях, найближчі та віддалені результати операцій при складному ендопротезуванні.
Тазостегновий суглоб, складне ендопротезування, дисплазії, деформації проксимального відділу стегнової кістки.
У зв'язку з викладеним ми вважали за можливе поділитися своїм досвідом виконання операцій тотального ендопротезування тазостегнового суглоба у складних випадках.
Мета дослідження. Вивчити особливості тотального ендопротезування тазостегнового суглоба у складних випадках.
матеріали та методи
У період з 1996 р. по сьогодні під нашим спостереженням перебувало 1269 хворих, яким виконано 1366 операцій первинного ендопротезування кульшового суглоба. 97 пацієнтів оперовано з 2 сторін. У 269 пацієнтів виконано складне ендопротезування кульшового суглоба (табл. 1). Чоловіків лікувалось 121, жінок – 148. Вік хворих – від 18 до 79 років. Як імплантати для ендопротезування тазостегнового суглоба ендопротез ЕСІ (Україна) використаний у 96 випадках, фірми Zimmer (США) – у 148, De Pue (США) – у 19, Сeraver(Франція) - у 4. Безцементна фіксація компонентів суглобів застосована при 73 операціях, гібридна - при 156 і повністю цементна - у 38 випадках. Вибір способу фіксації імплантатів залежав від віку хворого, ступеня виразності остеопорозу, характеру змін у вертлужній западині та проксимальному відділі стегнової кістки, а також від інших факторів.
Під час аналізу даних табл. 1 можна відзначити, що у більшості випадків (74,7%) складне ендопротезування виконувалося пацієнтам із диспластичним коксартрозом. Після операцій на кульшовому суглобі, проксимальному відділі стегнової кістки та кістках тазу, а також з деформаціями проксимального відділу стегнової кістки в анамнезі прооперовано 12,3% хворих. Постраждалих з дефектами стінок та деформаціями вертлужної западини було 8,9 %, з укороченням нижньої кінцівки понад 4 см – 4,1 %.
Результати дослідження
201 хворого оперовано з приводу диспластичного коксартрозу. Більш ніж у 70% пацієнтів переважала дисплазія вертлужної западини. На операції ми часто знаходили значною мірою плоску «блюдцеподібну» вертлужну западину з різною товщиною її стінок (верхньої, передньої, нижньої, задньої та медіальної). Здебільшого відзначалося значне зменшення передньозаднього розміру проти верхненижним. У більшості випадків була використана техніка формування ложа за рахунок верхніх та задніх відділів стінок вертлужної западини та цементна імплантація вертлужного компонента маленького розміру (43-47) з максимальним збереженням кісткової тканини. Недопокриття верхнього краю вертлужного компонента до 10-15% вважали цілком допустимим і зазвичай заповнювали його кістковою стружкою. У 21 операції використовували кісткову аутопластику головкою стегнової кістки у задньоверхньому секторі. У 18 випадкахзастосовані кільця Мюллера, що зміцнюють, з цементною фіксацією низькопрофільної чашки. У 14 хворих з метою зміцнення даху вертлужної западини застосовано цементну пластику з армуванням цементу 2–4 спонгіозними шурупами. 6 хворим проведена імплантація вертлужного компонента за рахунок його запланованої медіалізації за допомогою попередньої циркулярної остеотомії дна вертлужної западини.
Операції на кульшовому суглобі, проксимальному відділі стегнової кістки та кістках тазу в анамнезі, а також деформації проксимального відділу стегнової кістки мали місце у 33 хворих. Особливістю ендопротезування тазостегнового суглоба у пацієнтів цієї групи була наявність різного ступеня деформацій у вертлужній западині та дефектів її стінок, а також викривлення та облітерація кістково-мозкового каналу у проксимальній частині. Коригуюча остеотомія стегнової кістки на вершині деформації виконана у 12 випадках. При деформації тільки на між- або надмірному рівні при збереженій осі діафіза виконували звичайну остеотомію шийки стегнової кістки, продовжену в медіальному напрямку. Кістково-мозковий канал у цих випадках розкривався, без особливих проблем імплантувалася ніжка. Додаткову остеотомію діафіза не потрібно. При деформації діафізу до 10-15 ° виконується імплантація звичайними стегновими ніжками без додаткової остеотомії. При цьому залежно від кута деформації кістково-мозкового каналу ніжка могла встановлюватися з гіперварусною або гіпервальгусною корекцією. При деформації діафізу стегна більше 10-15 ° для імплантації стандартної стегнової ніжки виконувалася поперечна або Т-подібна остеотомія діафіза на вершині деформації з висічення кісткового клину. Після імплантації ніжки виконувався остеосинтез остеотомованої частини стегнової кістки серкляжними швами. У 4 випадкахпри S-подібній деформації проксимального відділу стегнової кістки ми виконали низьку остеотомію (під підставою деформації) із заміщенням кісткового дефекту ревізійними або онкологічними ніжками.
Дефекти стінок та деформації вертлужної западини посттравматичного генезу мали місце у 24 пацієнтів. При цьому в більшості випадків була використана техніка цементної імплантації вертлужного компонента маленького розміру (43-47), із заповненням верхнього краю вертлужного компонента кістковою стружкою. У 6 операціях використовували кісткову аутопластику головкою стегнової кістки. У 9 випадках застосовані кільця Мюллера з цементною фіксацією низькопрофільної чашки. У 14 хворих з метою зміцнення стінок вертлужної западини застосовано цементну пластику з армуванням цементу 2–4 спонгіозними шурупами.
Укорочення кінцівки на 4 см і більше мали місце у 11 осіб. Вони відзначалися при дисплазіях тазостегнового суглоба, уроджених та застарілих посттравматичних вивихах головки стегнової кістки, при дефектах проксимального кінця стегнової кістки та в деяких інших випадках. При плануванні операції необхідно продумати два основні моменти: як звести стегнову кістку до необхідного рівня, щоб не виникли проблеми з вправленням головки у вертлюжну чашку, і відновити довжину кінцівки. У 5 хворих ми використовували накладення скелетного витягу на строк до 1 місяця з наступним ендопротезуванням. У 6 випадках для подовження кінцівки використовувався апарат Г.А. Ілізарова. Він складався з напівдуги (в області гребеня здухвинної кістки), яка фіксувалася до кістки 3 стрижнями, 1 півкільця і 2 стрижнів на рівні рожнів стегнової кістки і 1 кільця і 2 спиць, що взаємно перехрещуються, в нижній третині стегна. Дистракцію в апараті проводили від 1 до 2 місяців. в залежностівід необхідного подовження кінцівки з наступним ендопротезування тазостегнового суглоба.
Аналіз були піддані дані клініко-рентгенологічного обстеження 199 пацієнтів, оперованих у терміни від 1 року до 6 років. До аналізованої групи увійшли 110 жінок та 89 чоловіків. З них після ендопротезування з приводу диспластичного коксартрозу — 142 хворих, оперованих після операцій на тазостегновому суглобі, проксимальному відділі стегнової кістки та кістках тазу в анамнезі, а також при деформаціях проксимального відділу стегнової кістки — 37 пацієнтів, з дефектами стінок хворих, з укороченням нижньої кінцівки більш як на 4 см – 5 хворих.
Клінічна оцінка результатів лікування проводилася за оцінною шкалою Харріса для кульшового суглоба (табл. 2).
При аналізі клініко-функціональних результатів лікування хворих після складного ендопротезування тазостегнового суглоба у строки від 1 року до 6 років встановлено, що хороші та відмінні результати у зазначені вище терміни отримані у 82,4% хворих, задовільні – у 12,6% та незадовільні результати мали місце у 5,1 % випадків.
Ускладнення. До післяопераційних ускладнень були віднесені ускладнення гнійно-запального характеру, післяопераційні вивихи головки ендопротезу, перипротезні переломи, невропатії, тромбоемболічні ускладнення (табл. 3).
Аналізуючи характер ускладнень після ендопротезування у складних випадках, можна відзначити, що найчастіше зустрічалися гнійно-запальні ускладнення (2,0 %) та вивихи головки ендопротезу (3,0 %). Вивихи головки ендопротезу в більшості випадків пов'язані з порушенням рухового режиму хворими в ранньому післяопераційному періоді, усунені.консервативно, результат лікування не вплинули. Післяопераційні невропатії діагностовані у 1,0 % випадків. Перипротезний перелом стався в одного хворого, що вимагало повторної операції остеосинтезу. Інші ускладнення відзначені в поодиноких випадках та були проліковані консервативно з позитивним результатом.
1. Ендопротезування тазостегнового суглоба в складних випадках, при яких змінюються нормальні топографо-анатомічні взаємини в суглобі, розташування судинно-нервових утворень, сухожиль, м'язів, найчастіше мають місце дефіцит і дисплазія кісткової тканини, вимагають особливого підходу до передоперації. .
2. При ендопротезуванні тазостегнового суглоба у складних ситуаціях необхідно передбачати різні варіанти його виконання, різні варіанти фіксації вертлужного та стегнового компонентів, можливість застосування зміцнювальних конструкцій, кісткової пластики та не виключати інтраопераційне ухвалення рішення про зміну ходу операції.
Абельцев В.П. Хірургічне лікування диспластичного коксартрозу. - М.: Медицина, 2008. - 218 с.
Ахтямов І.Ф., Соколовський О.А. Хірургічне лікування дисплазії кульшового суглоба. - Казань, 2008. - 371 с.
Тотальна артропластика кульшового суглоба ендопротезами з комбінованою системою фіксації / І.Ф. Ахтямов, Р.Х. Заріпов, М.А. Хайруллов, Б.Г. Зіатдінов // Ендопротезування великих суглобів: матеріали Всерос. конф. - М.: ЦІТО, 2009. - С. 6.
Волокітіна Є.А. Особливості ендопротезування при кутових деформаціях стегнової кістки після опорних остеотомій // Ендопротезування великих суглобів: матеріали Всерос. конф. - М.: ЦІТО, 2009. - С. 21.
Зайцева О.П.,Колотигін Д.А., Вишняков В.А. Аналіз помилок та ускладнень при ендопротезуванні кульшового суглоба // Ендопротезування великих суглобів: матеріали Всерос. конф. - М.: ЦІТО, 2009. - С. 47.
Тотальне ендопротезування кульшового суглоба при протрузійних дефектах дна вертлужної западини / Г.М. Кавалерський, В.Ю. Мурильов, Я.А. Рукін, Д.І. Терентьєв // Ендопротезування великих суглобів: матеріали Всерос. конф. - М.: ЦІТО, 2009. - С. 53.
Кірпатовський І.Д., Смирнова Е.Д. Клінічна анатомія Верхня та нижня кінцівки: О 2 год. - М., 2003. - Ч. 2. - С. 315.
Кузін В.В., Донченко С.В., Холодаєв М.Ю. Процес остеоінтеграції при безцементному ендопротезуванні кульшового суглоба // Ендопротезування в Україні: Всерос. монотем. зб. наук. ст. - Казань; СПб., 2005. - С. 40-41.
Тотальне ендопротезування кульшового суглоба у пацієнтів, які перенесли остеотомію проксимального відділу стегнової кістки / В.І. Нуждін, О.А. Кудінов, П.А. Єрохін, Ф.А. Кузьмін // Ендопротезування великих суглобів: матеріали Всерос. конф. - М.: ЦІТО, 2009. - С. 103.
Алгоритм підготовки пацієнта до операції ендопротезування кульшового суглоба / С.М. Переходів, Ю.С. Володін, X.Г. Ісмаїлов, Є.Б. Жибурт // Ендопротезування в Україні: Всерос. монотем. зб. наук. ст. - Казань; СПб., 2008. - С. 30-35.
Прохоренко В.М. Первинне та ревізійне ендопротезування кульшового суглоба. - Новосибірськ: Новосибірський НДІТО, 2007. - 345 с.
Тихілов Р.М., Шаповалов В.М. Посібник з ендопротезування кульшового суглоба. - СПб., 2008. - 324 с.
Volumetric measurement periprosthetic bone remodeling: prospective 5 years follow-up after cemented total hip arthroplasty / R. Burchard, R. Leppek, J. Schmitt, M. Lengsfeld // Arch.Orthop. Trauma Surg. - 2007. - 127. - P. 361-368.
Increased polyethylene wear after cementless ABG I загальна hip arthroplasty / K.-S. Delank [et al.] / / Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2006. - 126. - P. 509-516.