Епізодична атаксія 1-го типу – клініка, діагностика, лікування
Епізодичні (періодичні, пароксизмальні) атаксії- абсолютно особлива та генетично гетерогенна група спадкових атаксій. На відміну від інших форм, при епізодичних атаксіях координаторні порушення не є постійними, а характеризуються повторюваними нападоподібними епізодами різної тривалості та інтенсивності, нерідко в поєднанні з іншими симптомами (Gancher S., Nutt J.).
З патогенетичної точки зору епізодичні атаксії (як і деякі інші пароксизмальні неврологічні синдроми) являють собою каналопатії - захворювання, зумовлені мутаціями генів білкових субодиниць різних іонних каналів (Іларіошкін С.М. та ін., Jurkat-Rott К. et al.). Таким чином, в основі пароксизмальних проявів цих захворювань лежить порушення клітинних механізмів проникності та збудливості мембран нейронів, скелетних м'язів, кардіоміоцитів.Епізодичні атаксіїстали першим прикладом каналопатій, для яких була показана патологія іонних каналів у мозку.
Епізодична атаксія 1-го типу (MIM 160120)
Епізодична таксія 1-го типубула вперше описана D.van Dyke та співавт. 1975 р. Тип успадкування — аутосомно-домінантний. Захворювання починається найчастіше на 2-му десятилітті життя, хоча можливий дебют симптомів і в ранньому дитинстві. Епізодична атаксія-1 характеризується короткочасними (від кількох секунд до кількох хвилин) гострими епізодами мозочкової атаксії, що супроводжуються нудотою, блюванням, запамороченням, двоїнням, дизартрією, іноді зоровими порушеннями типу відчуття «розпливання предметів» тощо. (van Dyke D. et al., Gancher S.T., Nutt J.G., Brunt E.R.P., van Wfeerden T.W.).
Приступи можуть бути спровоковані різкими рухами (кінезігенний тип пароксизмів), перелякомта іншими емоційними факторами, калоричною вестибулярною стимуляцією. Напади атаксії нерідко повторюються кілька разів на день. Характерно зниження частоти та вираженості нападів з роками; іноді напади повністю зникають після досягнення дитиною підліткового чи старшого віку.
Крімтипових атактичних пароксизмівдругий найважливішою характеристикою даної форми епізодичної атаксії є поширені міокімії в лицьовій (особливо періорбітальній) мускулатурі, дистальних відділах рук та інших групах м'язів, що виявляються в тому числі і в міжприступному періоді. Звідси й друга назва цієї форми - епізодична атаксія з міокімією.
Міокімії(нейроміотонія) являють собою «хвильові» і відносно тривалі скорочення окремих пучків скелетних м'язів, що нагадують великі фасцікуляції, але набагато повільніше останніх. Поза кисті у хворого на момент міокімічних розрядів може нагадувати карпальний спазм. Міокімії маніфестують незалежно від пароксизмів атаксії, зазвичай у віці близько 12 років.
Слід помститися, щоміокіміїможуть бути виявлені не у всіх хворих на епізодичну атаксію-1: у деяких пацієнтів вони відсутні, а в частині випадків залишаються слабко вираженими і вимагають для свого виявлення суттєвого клінічного досвіду та електрофізіологічного підтвердження. Передбачається, що міокімічну активність є результатом множинної пароксизмальної генерації імпульсів у периферичних нервах (Brunt E.R.P., van Weerden T.W.).
Ухворих на епізодичну атаксію-1може відзначатися також неритмічний постуральний тремор голови, рук, ніг. У поодиноких випадках можуть мати місце парціальні або генералізовані епілептичнінапади (Zuberi S. та ін.). Відомі на сьогоднішній день нейроморфологічні зміни при епізодичній атаксії-1 стосуються лише нервово-м'язового сегмента: при біопсії литкового та інших скелетних м'язів виявляються ознаки денервації, а також потовщення м'язових волокон (van Dyke D. et al.).
ЕМГ-дослідження у пацієнтівз епізодичною атаксією 1-го типу є дуже цінним для підтвердження міокімічного феномену: зазвичай у спокої при голчастому дослідженні скелетних м'язів виявляється тривала спонтанна м'язова активність (міотонічні розряди) з частотою близько 10 секунд. Ці зміни можуть бути чіткішими при провокації за допомогою ішемії кінцівки або гіпервентиляції (Jen J.С, Baloh R.W.). При МРТ-дослідженні, як правило, будь-якої патології з боку центральної нервової системи не виявляється.
Епізодична атаксія-1обумовлена різноманітними точковими мутаціями гена потсніїалзалежного калієвого каналу (KCNA1), розташованого на хромосомі 12р13 (Browne D. ct al.). Патофізіологічною основою пароксизмів є зменшення калієвого струму з клітини під час потенціалу дії та порушення калійзалежної реполяризації мембрани нейрона.
Оскільки значнаекспресія гена KCNA1 відзначається в кошикових мозочка, передбачається, що напади атаксії пов'язані з порушенням моторного контролю внаслідок дисбалансу між гальмівними і збуджуючими медіаторними шляхами (Jurkat-Rott К. et al.). Цікаво відзначити, що мутації в гені KCNAI були виявлені в поодиноких сім'ях з аутосомно-домінантною міокімією, але без епізодів атаксії (Eunson L.H. et al.), що демонструє значну фенотипічну варіабельність захворювання, що розглядається.
Пряма ДНК-діагностика епізодичної атаксії-1на основімутаційного скринінгу гена KCNAI можлива у спеціалізованих лабораторіях, однак у рутинній практиці вона досі не використовується.
Лікування епізодичної атаксії-1передбачає призначення фенітоїну або карбамазепіну в середньотерапевтичних дозах, що дозволяє у більшості хворих домогтися задовільного контролю над частотою та вираженістю атактичних пароксизмів. Характерно, що ацетазоламід – препарат вибору при епізодичній атаксії 2-го типу – у хворих на епізодичну атаксію-1 зазвичай не ефективний.