Етіологія, патофізіологія та лікування хронічної орхіалгії - Інші матеріали з урології та
Лікування пацієнтів з хронічним болем є дилемою для всіх практикуючих лікарів. Однією з найбільш прикрих клінічних ситуацій для урологів є лікування пацієнта із хронічним тестикулярним болем. Аналізу характеристик та причин інших видів синдрому хронічного болю, особливо хронічного поперекового болю, присвячені великі доповіді. Незважаючи на це, існує дуже мало публікацій про етіологію та лікування орхіалгії.
Хронічна орхіалгія - періодичний або постійний односторонній або двосторонній тестикулярний біль, що існує протягом 3 місяців і є значною перешкодою для нормальної життєдіяльності пацієнта, тим самим змушуючи його звертатися за медичною допомогою (1).
Патофізіологія орхіалгії не зрозуміла. Була описана сенсорна (аферентна) іннервація яєчка та придатків яєчка (2). Біль, що виникає в яєчку та придатках яєчка, переноситься автоматичними та соматичними волокнами, що супроводжують внутрішні насіннєві судини. Ці волокна потім переносяться в статеву гілку генітофеморального нерва і здухвинно-пахвинного нерва. Автономний приплив волокон з яєчка розподіляється по пресакральних нервових вузлах Т10-12 сегментів, тоді як відмінні від них волокна з придатків яєчка розподіляються по T10-L1 сегментах (T - грудний хребець, L - поперековий хребець) (2). Соматичні волокна з парієтального та вісцерального шарів вагінальної та кремастерної оболонок переносяться статевою гілкою генітофеморального нерва L 1, 2 (3). Можливо, існує прихований альтернативний автономний шлях тестикулярної болю (4). Експерименти на тваринах показують, що великі нервові вузли швидше забезпечують домінуюче надходження симпатичного та парасимпатичного.еферентного вхідного сигналу в яєчко, ніж у насіннєве сплетення. Теоретично, якщо біль дійсно тестикулярний, а не відбитий, то блокада насіннєвого канатика або поділ мошонкової та насіннєвої гілок генітофеморального та клубового пахового нервів має призвести до її ослаблення. Таким чином є пацієнти, при лікуванні яких пахова денервація або підшкірна блокада виявляються неефективними, але біль слабшає в результаті тазового нерва. Можливість усунути тестикулярний біль за допомогою перипростатичного застосування місцевих анестетиків співвідноситься з тим, що тазове сплетення доставляє вхідний нервовий сигнал в яєчко.
Біль може спочатку виникати в соматичних структурах того ж сегментарного нервового припливу, що й уражена ділянка. Наприклад, всі урологи спостерігали орхіалгію, викликану наявністю каменів у середній частині сечоводу. Тестикулярну біль у разі можна пояснити тим, що сечовод стикається з генітофеморальним нервом лише на рівні 4-ого поперекового хребця (5). Найімовірніше, сечоводні автономні аферентні сигнали з того ж соматичного сегмента (L1, 2) переходять у тестикулярні аферентні сигнали в автономних нервових вузлах, "спрямовуючи" відчуття болю в яєчко (6). Радикуліт найбільш вірогідна причина відбитої орхіалгії, хоча достовірних фізичних ознак або досліджень з використанням методів візуалізації, що підтверджують це. Yetes визнав, що ниючий біль у паху та яєчку можуть бути викликані відбитим болем, що виходить з дегенеративних ушкоджень нижнього грудного та верхнього поперекового відділів хребта. Це легко пояснюється за допомогою сегментарного співвідношення (6). До інших причин відбитого мошонного болю відноситься тунельна невралгія генітофеморального або клубового пахвинного.нервів (7). Тендиніт на місці прикріплення пахвинної зв'язки до лобкового туберкулу може призвести до появи тестикулярного болю (1). Невелика непряма пахова грижа може дратувати статеву гілку генітофеморального нерва (6). У кінцевому рахунку, так званий "орхіт внаслідок самопромацування", викликаний частим здавлюванням яєчка чоловіком невротичного типу, надміру стурбованим можливим розвитком раку яєчка, може нагадувати відбитий біль (8).
До причинних факторів хронічної орхіалгії можуть бути віднесені інфекційне захворювання, пухлина, пахвинна грижа, гідроцеле, сперматоцеле, варикоцеле, відбитий біль, травма та попередні хірургічні операції, наприклад грижі, вазектомія або інші процедури на мошонці. Приблизно у 25% пацієнтів із хронічною орхіалгією очевидна причина болю відсутня (1). Були встановлені подібності з психогенним характером пацієнта з поперековим болем (9). Психологічні тести часто виявляють глибокі клінічні депресивні відхилення, хоча такі пацієнти часто заперечують наявність будь-яких депресивних симптомів і все звалюють біль (9).
Пацієнти, які страждають на орхіалгію, зазвичай скаржаться на глибокий біль, що стискує в яєчку, "як наступного дня після того, як вас вдарили в пах", часто двосторонній або виникає то з одного, то з іншого боку, періодичний і найчастіше пов'язаний з болем у попереку (9). Іноді пацієнт повідомляє, що за відчуттями здається, що яєчко здавлене нижньою білизною в області промежини, але це відчуття не зникає після того, як пацієнт виправляє штани. Приступ болю, як правило, виникає при зайнятті певними видами діяльності, наприклад, при тривалих поїздках на автомобілі або сидячи без опори (9). Іноді при фізичному обстеженні може бутивиявлено очевидне джерело болю, але, як правило, при медогляді у пацієнтів не виявляють жодних відхилень. Повна, детальна історія хвороби та фізичне обстеження – найкращий спосіб виявлення пацієнтів з хронічною орхіалгією. Відсутність об'єктивних даних (крім болю) в результаті фізичного обстеження має попередити уролога про можливість наявності синдрому хронічного болю (10), але це не повинно спонукати його до проведення додаткових діагностичних процедур у спробі виявити неіснуючий патологічний стан. У 1964 р. у Медичному Центрі Збройних Сил імені Уолтера Ріда Col. Edward Gartman сказав наступне з приводу болю мошонки, етіологія якої не може бути встановлена (цитата наводиться в (9)): "...ці призовники приїжджають з ферм, думаючи, що можуть впоратися з чим завгодно. Через кілька днів проходження основного курсу бойової підготовки вони починають приходити на прийом до лікаря зі скаргами на біль у яєчках. Ми не виявляємо жодних відхилень і повертаємо їх до виконання своїх обов'язків…"
Чи потрібно ультрасонографічне дослідження мошонки пацієнтам з нормальною мошонкою?
Часто, коли діагноз неможливо поставити, ґрунтуючись на історії хвороби та результатах фізичного обстеження, проводиться ультрасонографічне дослідження мошонки. В основі рішення проводити цю процедуру лежить побоювання лікаря та пацієнта упустити приховане новоутворення. Van Haarst та ін. (11) досліджували результати ультрасонографічного дослідження мошонки у 111 пацієнтів з мошонним болем, фізичне обстеження яких не виявило у них жодних відхилень.
На жаль, лікування хронічного болю є складним, тривалим та розчаровуючим процесом як для урологів, так і для самих пацієнтів. Важливосвоєчасне виявлення таких пацієнтів, у своїй слід нехтувати старими, неефективними діагнозами.
Рекомендується змінити звички, що призводять до розвитку хронічної орхіалгії (постава та фізична напруга), а також використовувати мошонкову суспензію (9). Деякі лікарі радять пройти щонайменше місячний курс лікування нестероїдними протизапальними засобами, можливо, у поєднанні з оральними антибіотиками (1). Одні вважають за краще застосовувати антибіотики тетрациклінової групи, щоб вилікувати можливу хламідійну або Ureaplasma інфекцію, тоді як інші віддають перевагу хінолонам. Поки клінічний зв'язок між депресією та хронічним болем залишається незрозумілим, стан багатьох пацієнтів покращиться при випробуванні антидепресантів у низьких дозах (10). Важливо розпочати прийом ліків з низької дози перед сном та титрувати її залежно від реакції кожного конкретного пацієнта на даний препарат. Такий підхід дозволяє зменшити такі побічні ефекти, як седація та дезорієнтація: саме через ці фактори багато пацієнтів припиняють приймати ліки до того, як буде досягнуто терапевтичного ефекту. Доксепін і амітриптилін (початкове дозування - 25-50 мг) при лікуванні хронічного болю мають ряд переваг у порівнянні з трициклічними антидепресантами. Якщо біль не минає, слід проконсультуватися з анестезіологом, який спеціалізується на селективних нервових блокадах. Комплексний догляд має вирішальне значення, тому доступ до клініки лікування болю допоможе досягти терапевтичного успіху. Можна спробувати застосувати блокаду насіннєвого канатика з використанням суміші 6 мл 1-відсоткового лігнокаїну без адреналіну та 1 мл метилпреднізолону (40 мг/мл) (1). При лікуванні пацієнтів, які отримали тривале ослаблення болю післяпідшкірної блокади,
Необхідність у проведенні хірургічної операції може таки виникнути, якщо медикаментозне лікування виявиться неефективним. Як початкове хірургічне лікування багато урологів вибирають проведення епідидимектомії, особливо коли біль, мабуть, локалізований у придатках яєчок, історія хвороби підкріплює рішення проводити саме цю операцію і пацієнт надає перевагу процедурі, при якій зберігаються яєчка. Davis та ін. (1) виявили, що 90% пацієнтів, що пройшли операцію з видалення придатків яєчка, згодом для ослаблення болю знадобилося проведення орхідектомії. Тому вони рекомендують у випадках, коли йдеться про хірургічне лікування, відразу переходити до орхідектомії. Ці дослідники також встановили, що у 73% пацієнтів, які пройшли пахову орхідектомію, біль зник повністю, а решта 27% пацієнтів повідомили про її часткове ослаблення. Таким чином, у всіх пацієнтів, яким була проведена пахова орхідектомія, тією чи іншою мірою спостерігалися поліпшення. Те ж дослідження показало, що з усіх пацієнтів, що пройшли мошонкову орхідектомію, біль зник повністю у 55%. Більш висока ефективність пахової орхідектомії може свідчити про випадкове звільнення ущемленого в області паху клубового пахвинного або генітофеморального нерва. У цьому дослідженні брали участь лише 24 пацієнти (15 провели пахвинну орхідектомію, а 9 - мошонкову), тому його результати статистично не показові. Тим не менш, Davis і його колеги дійшли висновку, що пахова орхідектомія перевершує мошонкову орхідектомію. На противагу результатам даного дослідження, Constabile та ін. (10) повідомили, що 80% їх пацієнтів продовжили відчувати значний біль навіть після орхідектомії. Такий мінливий успіх орхідектомії щебільше ускладнює проблему лікування хронічної орхіалгії. У дослідженні Davis та ін. (1) виявлені патології не відповідають якійсь одній моделі,
Лікування пацієнтів з хронічною орхіалгією є складним процесом, оскільки часто не зрозуміла причина болю, тому потрібна ретельна діагностика з урахуванням історії хвороби та результатів фізичного обстеження. Велике значення має те, що уролог повинен виявляти пацієнтів з хронічним болем і контролювати процес їх лікування. Важливо розуміти, що метою лікування може бути не повне звільнення від болю, а створення для пацієнта можливості повернутися до звичайного способу життя з покращеним механізмом подолання болю.