Еутірокс - Нікомед (Nycomed) - Спеціальний репортаж - Гіпотиреоз сучасні аспекти діагностики та

Гіпотиреоз: сучасні аспекти діагностики та лікування

Перша доповідь«Гіпотиреоз у практиці лікаря-інтерніста, субклінічний гіпотиреоз» була представлена Галиною Опанасівною Мельниченком, доктором медичних наук, професором, член-кореспондентом Академії медичних наук, директором Інституту Клінічної ендокринології.

Доповідач з цікавістю та захоплено розповідала про історію відкриття та розвитку уявлень про гіпотиреоз та субклінічний гіпотиреоз. У міру накопичення знань стало зрозуміло, що клінічна картина гіпотиреозу є обов'язковим критерієм діагностики захворювання. Галина Опанасівна наголосила, що терміном синдром Ескамільї ще в середині минулого століття було запропоновано називати ті форми гіпотиреозом, при яких у хворих з тяжкими органними ураженнями у поєднанні з атрофією щитовидної залози практично були відсутні зовнішні прояви гіпотирозу. Сучасні технології дозволяють виявити лабораторні порушення набагато раніше, ніж розгортається клінічна картина. Прийнято говорити про субклінічний гіпотиреоз, коли зафіксовано підвищення тиреотропного гормону (ТТГ) на фоні нормального рівня тироксину (Т4). І говорять про маніфестний гіпотиреоз, коли підвищується ТТГ при зниженні Т4.

На першому місці з причин розвитку гіпотиреозу стоїть аутоімунний тиреоїдит. Другою причиною розвитку зниженої функції щитовидної залози є хірургічне лікування захворювань щитовидної залози.

Раніше компенсувати гіпотиреоз можна було лише екстрактом висушеної щитовидної залози – тиреоїдином, який титрувався лише за загальним вмістом йоду. При цьому, природно, неможливо було забезпечувати точне дозування і адекватно компенсувати гіпотиреоз. створенняПрепарати тироксину призвели до революції в тиреоїдології.

З іншого боку, нині широко доступні високочутливі методи визначення ТТГ - надійного маркера адекватної замісної терапії. Тиреотропний гормон знаходиться у зворотному зв'язку із вільним тироксином. При зниженні вироблення тироксину щитовидною залозою рівень його в крові відповідно зменшується, що призводить до зростання рівня тиреотропного гормону (ТТГ). Саме тому, зміна ТТГ ще за нормального рівня Т4 у крові сигналізує про тенденції до зниження функції щитовидної залози.

Препарати тироксину, наприклад,«Еутирокс» (виробник Мерк КГаА, Німеччина дляНікомед ), чудово всмоктуються, добре переносяться, ідентичні за складом та дією природного тироксину - тому ендокринологи отримали можливість адекватної гормонозамінної терапії у своїх пацієнтів

Говорячи про поширеність слід зазначити, що гіпотиреоз – переважно жіноча хвороба – на них страждає від 7,5 до 21% жінок. Серед жінок, які стали на облік у жіночих консультаціях від 2 до 4%, мають недіагностований гіпотиреоз. Серед осіб віком від 60 років субклінічний гіпотиреоз зустрічається майже у 6% хворих.

Гіпотиреоз може прийматися за низку інших захворювань та станів. Найбільш звичні маски – гастроентерологічні (хронічний гепатит, дискінезія жовчних шляхів). Маски гіпотиреозу дуже різноманітні, у тому числі виділяють як терапевтичні, а й гематологічні, дерматологічні, хірургічні, психіатричні.

Жінки із субклінічним гіпотиреозом мають підвищену ймовірність розвитку атеросклерозу та інфаркту міокарда. Цікаво й те, що коефіцієнт інтелектуального розвитку в дітей віком, матері яких мали некомпенсованийгіпотиреоз, суттєво нижчий за контроль. У дітей, матері яких отримували адекватну замісну терапію, рівень інтелектуального розвитку (індекс IQ) такий самий, як у дітей, народжених від жінок без гіпотиреозу.

Як діагностувати гіпотиреоз? Відомо, що визначення ТТГ займає дві години. Собівартість цього аналізу приблизно два долари. "Ми фантастично марнотратні, досліджуючи у хворого все те, що потрібно і все те, що не потрібно", - наголосила професор Мельниченко. Необхідне й достатньо визначення ТТГ. Американська Терапевтична Асоціація рекомендує проводити скринінг ТТГ, починаючи з 35 років, кожні наступні 5 років. У вагітних таке дослідження має проводитися якомога раніше. У пацієнтів віком від 60 років – щорічно. Необхідно також враховувати, що пацієнт може приймати медикаменти або мати захворювання, яке спотворює рівень ТТГ. Крім того, слід уникати непотрібного визначення ТТГ у осіб, які перебувають у вкрай тяжкому стані.

Гіпотиреоз далеко не завжди однозначний діагноз і він буває минущим. Післяпологовий період може мати транзиторний гіпотиреоз. Транзиторний гіпотиреоз може бути й у результаті підгострого тиреоїдиту. Тому діагностика субклінічного гіпотиреозу базується на дворазовому визначенні рівня ТТГ.

Професор, д.м.н. Касаткіна Ельвіра Петрівна (українська Медична Академія післядипломної освіти) представила доповідь«Гіпотиреоз у дітей. Вроджений гіпотиреоз». Проблеми дитячого та вродженого гіпотиреозу надзвичайно актуальні, адже вони майже завжди викликають порушення інтелектуального розвитку. Щитовидна залоза практично протягом усього життя людини регулює функціональну активність центральної нервової системи. І особливо велика роль тиреоїдних гормонів при формуванні мозку вперіод внутрішньоутробного життя.

Тиреоїдні гормони матері у першому триместрі вагітності, у фазі формування мозку, сприяють диференціації нейроцитів, міграції нейроцитів та формуванню тих відділів головного мозку, які згодом відповідатимуть за інтелектуальний розвиток людини. При тяжкому дефіциті тиреоїдних гормонів на цьому етапі фактично формується неврологічний кретинізм. Саме тому доповідач переконливо доводить, кожна жінка просто зобов'язана вступати у стан вагітності з ідеальною функцією щитовидної залози, щоб дати дитині адекватну кількість тиреоїдних гормонів. Вилікувати наслідки дефіциту цьому етапі неможливо, т.к. порушується архітектоніка мозку.

У другій половині вагітності тиреоїдні гормони дитини виконують надзвичайно важливу роль. Під впливом власних тиреоїдних гормонів формуються синапси, під впливом тиреоїдних гормонів відбувається мієлінізація нервових волокон, формуються асоціативні зв'язки, формується практична можливість абстрактного мислення. Однак за наявності внутрішньоутробного дефіциту на цьому етапі ситуацію можна виправити лише ранньою діагностикою та своєчасно розпочатим лікуванням.

В Україні майже всі регіони є зоною йодної недостатності. У дитини з вродженим гіпотиреозом з регіонів важкого йодного дефіциту часто зустрічаються елементи неврологічного кретинізму. Перинатальна гіпоксія може спричинити енцефалопатію, що різко погіршує прогноз інтелектуального розвитку дитини.

Тиреоїдні гормони відповідальні за формування сурфактанту. І якщо його недостатньо, спостерігається респіраторний дистрес, важка асфіксія, і, як наслідок, це позначається на стані мозку. Тому повсюдно у пологових будинках проводиться скринінг уродженого.гіпотиреоз за рівнем ТТГ, у перші п'ять днів життя. Вкрай важливо забезпечити ранній старт замісної гормональної терапії при виявленні високого рівня ТТГ (не пізніше першого місяця життя) адекватними дозами левотироксину, що має забезпечити нормальний розвиток дитини. У Європі діагноз за результатами скринінгу встановлюється протягом двох тижнів життя. Сьогодні лікування маленьких дітей препаратом«Еутірокс» надзвичайно стало зручним завдяки дрібним дозам. Надалі обстеження має проводитися щокварталу, підтримуючи еутиреоз. Реабілітацію хворих на нейрокретинізм здійснюють невролог, психолог, олігофрен-педагог, логопед, окуліст.

На завершення доповіді Ельвіра Петрівна зазначила, що для того, щоб система надання допомоги працювала якісно та своєчасно, потрібна оптимізація диспансерної служби. Іноді це буквально побудова, створення диспансерної служби допомоги хворим на вроджений гіпотиреоз.

Ванушко Володимир Едуардович, завідувач відділення реанімації інституту ендокринології представив доповідь«Післяопераційний гіпотиреоз. Вихід чи ускладнення? ». Він зазначив, що післяопераційний гіпотиреоз – захворювання відоме вже понад 100 років, вперше описане хірургом Теодором Кохером як захворювання, що розвивається після видалення щитовидної залози та веде до клініки кретинізму.

Довгий час відсутність препаратів, неможливість точного дозування при замісній терапії призводила до відсутності стійкого еутиреозу. Це послужило поштовхом для вибору органозберігаючої хірургічної тактики.

Нині за первинної операції післяопераційні ускладнення становлять близько 4%. При повторних операціях ця цифра зростає удесятеро (. ). Застосування органозберігаючих операцій при вузловому зобіпризводить, як правило, до повторних операцій. Як наслідок розвивається гіпотиреоз із максимальним ризиком ускладнень.

Також професор В.Е. Ванушко зупинився на хірургічному лікуванні дифузного токсичного зоба (ДТЗ чи хвороби Грейвса). Більшості пацієнтів із дифузним токсичним зобом показано субтотальну резекцію щитовидної залози. Кількість тиреоїдної тканини, що залишається, зазвичай від 4 до 8 грам, залежно від різних факторів, що впливають на результат операції. Рецидив після резекції – від 10 до 15%. Якщо ми будемо відповідати на запитання: як часто розвивається гіпотиреоз після резекції, то за даними літератури ми отримаємо приблизно такі цифри: від 5 до 80%, залежно від того, чи враховуються лише клінічні або лабораторно-клінічні дані.

При однаковому обсязі залози, що залишилася, в одних спостереженнях ми бачимо рецидиви тиреотоксикозу, в інших спостереженнях ми бачимо гіпотиреоз. Віддалені результати лікування у пацієнтів із субтотальною резекцією дають до 80% гіпотиреозу. Рецидиви тиреотоксикозу зазвичай у 15% спостережень. 5% - субклінічні форми. Доповідач пропонує визначати вільний тироксин у крові через 10-14 днів після операції і потім уже будувати лікувальну тактику.

При низькому рівні вільного тироксину рекомендується замісна терапія, при нормальному рівні тиреотропного гормону – контрольне обстеження через три місяці протягом першого року, кожні наступні півроку.

На завершення доповідач зазначив, що післяопераційний гіпотиреоз на сучасному етапі розвитку медицини – частий результат, а не ускладнення хірургічного лікування захворювань щитовидної залози, що потребує спостереження ендокринолога та своєчасного призначення лікування.

Четверта доповідь під назвою«Сучасні аспекти замісної терапіїгіпотиреозу» представив доцент кафедри ендокринології Московської медичної академії ім. І.М. Сєченова к.м.н. Фадєєв Валентин Вікторович. Доповідач широко висвітлив останні світові тенденції діагностики гіпотиреозу, можливий перегляд параметрів норми рівня ТТГ у крові, похибки у замісній терапії, коли пацієнт майже у 50% випадків отримує неадекватну дозу препаратів левотироксину. Валентин Вікторович наголосив, що гіпотиреоз на сьогоднішній день – це єдине абсолютне свідчення для терапії препаратами тиреоїдних гормонів. Адекватна доза відповідає нормальний рівень ТТГ крові. Визначення рівня ТТГ грає головну роль діагностиці гіпотиреозу, навіть невелика зміна рівня тироксину у крові супроводжується вираженої динамікою ТТГ. Тиреотропний гормон – це єдиний показник, що дозволяє кількісно оцінити правильно підібрану дозу препарату.

Замісна терапія при гіпотиреозі досить проста, зручна, особливо з появою нових дозуваньЕутироксу, які з 2004 року представлені тепер і в Україні, це: 25, 50, 75, 100, 125 і 150 мкг левотироксину в одній таблетці .

Також докладно висвітлено основні принципи замісної терапії:

Левотироксин є препаратом вибору замісної терапії первинного гіпотиреозу.
Повна замісна доза L-Т4 (Еутироксу ) становить 1,6 мкг на кг маси тіла пацієнта.
Початкова дозаЕутироксу, термін збільшення дози препарату до повної замісної дози залежать від віку пацієнта, тяжкості гіпотиреозу, наявності супутніх тяжких захворювань (наприклад, кардіальної патології).
Для пацієнтів із тяжкою супутньою патологією замісна доза L-Т4 повинна становити 0,9 мкг на 1 кг маси.тіла. У пацієнтів із супутньою серцево-судинною патологією початкова доза L-Т4 повинна становити 25 мкг на добу з подальшим поступовим збільшенням дози (на 25 мкг 1 раз на 6-8 тижнів).
Для оцінки адекватності дози L-Т4 через 2-3 місяці після призначення повної замісної дози слід визначити рівень ТТГ. Якщо рівень ТТГ залишається підвищеним, дозу L-Т4 слід збільшити на 25 мкг із наступним контролем ТТГ через 6-8 тижнів.
Препарати тиреоїдних гормонів слід приймати вранці натщесерце за 30 – 40 хвилин до їди.

Метою замісної терапії при гіпотиреозі є стійка підтримка в організмі рівня тиреоїдних гормонів, що задовольняє фізіологічні потреби. Основним показником, що дозволяє оцінити адекватність замісної терапії гіпотиреозу, є рівень ТТГ, який визначається методами з високою функціональною чутливістю.

Матеріал підготував: оглядач РМС, к.м.н., Аветісов А.Р.