ФОРМУВАННЯ І РОЗВИТОК КЛІНІЧНОГО МИСЛЕННЯ – ВАЖЛИВЕ ЗАВДАННЯ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ - Успіхи
Клінічне мислення – це змістовно специфікований процес діалектичного мислення, що надає цілісність та закінченість медичному знанню [5].
В даному визначенні клінічного мислення цілком справедливо передбачається, що воно не є якимось особливим, винятковим видом мислення людини, що мислення людини взагалі єдине за будь-якої форми інтелектуальної діяльності, у будь-якій професії, будь-якій галузі знання. Разом з тим, у визначенні підкреслюється ще положення про специфіку клінічного мислення, значення якого треба враховувати при розгляді проблеми його формування та розвитку. Специфіка клінічного мислення, що виділяє його з інших, полягає у наступному:
1. Предмет дослідження в медицині виключно складний, що включає всі види процесів від механічних до молекулярних, всі сфери життєдіяльності людини, у тому числі поки що недоступні для наукового осмислення, хоча очевидні, наприклад, екстрасенсорика, біоенергетика. Індивідуальність людини поки що взагалі ніяк не може знайти конкретного вираження в клінічному діагнозі, хоча про значення цього компонента діагнозу говорять усі клініцисти - мислителі з давніх-давен.
2. У процесі діагностики в медицині обговорюються неспецифічні симптоми та синдроми. Це означає, що в клінічній медицині немає симптомів, які були ознакою тільки одного захворювання. Будь-який симптом може бути, а може бути відсутнім у пацієнта при певному захворюванні. Зрештою, це пояснює, чому клінічний діагноз завжди є більшою чи меншою мірою гіпотезою. Свого часу цього вказував С.П. Боткін [1]. Щоб читача не лякати тим, що всі лікарські діагнози – суть гіпотези, пояснимо. Лікарський діагноз може бути точним лише щодо тихкритеріїв, які в даний час прийняті науковою спільнотою [3].
3. У клінічній практиці не можна використовувати всі методи дослідження з величезного їх арсеналу з різних причин. Це може бути алергія на діагностичні маніпуляції, діагностичні заходи не повинні шкодити пацієнту. Якимись способами діагностики лікувальні заклади не мають, якісь критерії діагностики не є розробленими достатньою мірою тощо.
4. Не всі в медицині піддається теоретичному осмисленню. Наприклад, механізм багатьох симптомів залишається невідомим. Загальна патологія дедалі більше перебуває у стані кризи. Будь-які патологічні стани пов'язуються з шкідливою дією вільних радикалів. Механізм, що раніше розглядалися як класичні компенсаторні, тепер вважаються переважно патологічними. Можна навести багато прикладів.
5. Клінічна медицина стала називатися клінічною від Бургава [2]. Її визначальна особливість полягає в тому, що клінічне мислення виховується в процесі спілкування студента, лікаря-викладача та хворого біля його ложа (біля ліжка хворого). Це пояснює, чому будь-який вид заочного навчання медицині є неприйнятним. Пацієнта неспроможна замінити ні підготовлений артист, ні фантом, ні ділові ігри, ні теоретичне освоєння предмета. Це положення потребує обґрунтування ще з іншого боку.
Незважаючи на те, що мислення людини єдине, що вже було зазначено, у кожної людини воно формується виключно індивідуально. Вивчаючи медицину поза спілкуванням з хворим і з викладачем, студент по-своєму розставить акценти значущості в предметі, що вивчається. Це означає, що мислення студента не буде клінічним.
6. Розглядати специфіку клінічного мислення не можна у відриві від облікустилю клінічного мислення його розвитку та змін у найближчому майбутньому. Стиль - це особливість методу, що залежить від епохи [3]. Наприклад, в античній медицині головним у діагностиці було визначення прогнозу. До кінця ХIХ століття склався стиль роботи лікаря, що полягає в спостереженні за хворими дослідженні його за традиційною схемою: спочатку опитування, потім фізичне обстеження і далі параклінічне дослідження.
Дотримання вимог даного стилю було захистом лікаря від діагностичної помилки, надмірного обстеження та надмірної терапії. У другій половині ХХ століття у клінічній медицині відбулися суттєві зміни. З'явилися нові методи дослідження, діагноз захворювання все частіше ставав морфологічним за життя (біопсія, радіологічні, ультразвукові методи дослідження). Функціональна діагностика дозволила підійти до доклінічної діагностики захворювань.
Насиченість діагностичними засобами, вимоги оперативності надання медичної допомоги зажадали відповідно більшої оперативності клінічного мислення. Стиль клінічного мислення полягає у спостереженні за хворим, при цьому принципово зберігається, проте необхідність оперативної діагностики та лікувального втручання різко ускладнює роботу клініциста.
7. Сучасна клінічна медицина ставить перед лікарем завдання якнайшвидше опанувати клінічний досвід, оскільки кожен пацієнт має право лікуватися у досвідченого лікаря. Клінічний досвід лікаря поки що залишається єдиним критерієм розвиненості його клінічного мислення. Як правило, досвід лікаря приходить у зрілі роки.
Перераховані 7 положень, які до певної міри розкривають специфіку клінічного мислення, доводять актуальність проблеми формування та розвитку клінічного мислення.
Науціпоки що невідомі механізми розвитку мислення людини взагалі та у конкретній професії зокрема. Проте є цілком зрозумілі, прості загальновідомі положення, роздуми над якими дуже корисні для оцінки стану проблеми формування клінічного мислення в минулому, теперішньому і майбутньому.
1. Найбільш інтенсивно та ефективно мислення людини формується та розвивається в молодому, точніше в юному віці.
2. Відомо також, що люди в молодому віці дуже сприйнятливі до високих духовних та громадянських цінностей, які визначають потяг молоді до медицини. У зрілому віці, як прийнято зараз вважати від 21 року і старше, виникає і наростає втома від пошуку високих ідеалів, відбувається усвідомлене обмеження інтересу молодої людини суто професійними та життєвими питаннями, проходить юнацька захопленість і на зміну їй приходить прагматизм. У цьому віковому періоді займатися формуванням клінічного мислення важко, і якщо бути відвертим скажемо прямо - пізно. Про те, що людина може розвиватися в будь-якому віковому періоді, добре відомо, проте ефективність такого розвитку менша і швидше за все відома як виняток із правил.
3. У будь-якій конкретній галузі діяльності професійне мислення розвивається при безпосередньому спілкуванні учня з предметом вивчення і з учителем.
Розглянуті 3 положення допомагають у складних проблемах специфіки клінічного мислення вибрати ясні пріоритети у плануванні виховання лікаря-клініциста. По-перше, професійна орієнтація має здійснюватися у шкільному віці. Шкільний вік не повинен перевищувати 17 років. По-друге, до університету на лікарські факультети краще приймати добре профорієнтованих дітей віком 15 – 16 років. Планпідготовки лікаря в університеті, створеного засновниками вітчизняної клінічної медицини М.Я. Мудровим [3] та П.А. Чаруковським [4] є ідеальним. У ньому простежується фундаментальність та послідовність. На 1 та 2 курсах здійснюється підготовка студента до роботи з хворою людиною, а на 3 курсі вивчається пропедевтика внутрішніх хвороб з широким охопленням питань загальної та приватної патології, на 4 курсі докладно вивчається курс факультетської терапевтичної клініки, а точніше, хвора людина у всіх її деталях , а далі, на кафедрі госпітальної терапевтичної клініки вивчаються варіації прояву хвороб у житті знову з широким узагальненням питань загальної та приватної патології. Тільки після отримання достатньої клінічної освіти, що включає вивчення багатьох клінічних дисциплін, повинна відкриватися дорога до отримання спеціалізації з різних розділів клінічної та теоретичної медицини.
Ринкові ж взаємини перетворюють лікаря на продавця послуг, а пацієнта - на клієнта, який купує послуги. У ринкових умовах викладання у медичному ВНЗ буде змушене спиратися на використання фантомів. Таким чином, замість раннього формування клінічного мислення учні Гіппократа довго "гратимуть у ляльки" і навряд чи зможуть розвивати в собі якісне клінічне мислення.