Гемодинаміка мозку та перинатальні ураження мозку, Компетентно про здоров’я на iLive

ураження

Інтракраніальний кровотік в гострому періоді перинатальної енцефалопатії

Для новонароджених з гіпоксично-ішемічним ураженням мозку (церебральною ішемією) І-ІІ ступеня тяжкості в цілому характерні ті ж закономірності у зміні церебральної гемодинаміки, що і для здорових новонароджених, проте при нижчих лінійних швидкостях кровотоку (переважно діастолічному). З 3 діб життя достовірних відмінностей лінійних швидкостей мозкового кровотоку у здорових новонароджених та дітей з ішемією II ступеня тяжкості не відзначали, що відображало оборотність виявлених порушень, їхній «функціональний» характер. Нормальна ехографічна характеристика головного мозку при нейросонографії, а також відсутність достовірних відмінностей ІР у здорових дітей та новонароджених з ішемією свідчать про збереження ауторегуляції мозкової гемодинаміки.

Аналіз показників церебральної гемодинаміки при церебральній ішемії ІІІ ступеня, що супроводжується формуванням внутрішньочерепних крововиливів, демонструє достовірне зниження всіх параметрів, що характеризують кровообіг у новонароджених.

Ступінь та швидкість зміни церебральної гемодинаміки при різних формах крововиливів різні. У новонароджених з ПВК І-ІІ ступеня відзначали низькі швидкості як систолічного, так і діастолічного кровотоку, що визначалося високою судинною резистентністю. Ця тенденція зберігається протягом усього раннього неонатального періоду і більш характерна для хворих з ПВК ІІ ступеня. АТ залишається низьким протягом перших 2 діб життя і коливається переважно в межах від 37,9±1,91 до 44,2±1,90 мм рт. ст. На 3 добу життя відзначають підйом АТ до 56,0±1,80 мм рт. ст., що частіше спостерігають серед пацієнтів зПВК ІІ ступеня, що супроводжується швидким прогресуванням крововиливу до ПВК ІІІ-ІV ступеня. У цьому випадку допплерограма частіше має флюктуючий характер.

Таким чином, ПВК ІІІ-ІV ступенів частіше розвиваються на тлі вираженої артеріальної гіпотензії, що зберігається протягом перших 4-6 днів життя. У випадках із летальним результатом діастолічний кровотік (після виключення функціонуючого артеріального протоку) у перші 6-8 годин життя не визначається. Факт зниження швидкостей кровотоку при масивних ПВК III ступеня, особливо діастолічному, високі ІР мозкових артерій, флюктуючий характер кровотоку є несприятливими прогностичними ознаками – більшість таких дітей гинуть. Стабілізація показників допплерограми є критерієм ефективності терапії, що проводиться.

Перинатальні ураження мозку переважно з ішемічними осередковими ураженнями: перивентрикулярною та субкортикальною лейкомаляцією характеризуються стабільно високою резистентністю мозкових судин протягом усього раннього неонатального періоду. Максимальне підвищення ІР має місце серед хворих на ПВЛ. Падіння діастолічної швидкості кровотоку свідчить про зниження інтракраніального кровотоку та наростання ішемії мозку. Надалі ІР знижується незначно. У дітей віком 3-4 тижнів з підвищенням перивентрикулярної ехогенності і дрібними псевдокистами (стадія кістозної ПВЛ) відзначається високий, тривалий час зберігається незалежно від лікування ІР (0,8-0,9). Виражена внутрішньочерепна гіпертензія та високий ІР у цих випадках є вкрай несприятливими прогностичними ознаками, що відображають тяжкість та незворотність уражень мозку.

Діти з феноменом «фізіологічної» підвищеної перивентрикулярной эхогенности (перивентрикулярним ореолом)відзначаються негруба гіпоперфузія мозкової паренхіми та артеріальна гіпотонія у 1-4 добу життя. Починаючи з 4-7 діб, артеріальний тиск у цих новонароджених відповідає аналогічним показникам у здорових дітей і навіть у ряді випадків перевищує їх значення, що не змінює рівня церебрального кровотоку. Це є переконливим аргументом на користь безпеки механізмів ауторегуляції церебрального кровотоку при феномені підвищеної перивентрикулярної ехогенності і свідчить про особливості кровопостачання перивентрикулярної області у дітей даного гестаційного віку.

На підставі діагностичних та прогностичних значень ІР у першу добу життя новонародженого запропоновано алгоритми діагностики та прогнозу гіпоксично-ішемічних уражень мозку. Найбільш несприятливою прогностичною ознакою є відсутність діастолічного кровотоку (ІР = 1,0) у перші 6-8 годин життя (за умови виключення гемодинамічно значущої функціонуючої артеріальної протоки), що супроводжується розвитком інфаркту або набряку головного мозку (рідше) і в 80% летально. Значення ІР від 0,9 і вище у перші три доби життя ведуть до розвитку тяжкої органічної патології головного мозку дитини у віці 1 року. Отримані дані переконливо свідчать про те, що гіпоперфузія мозкової паренхіми в першу добу життя дитини, що характеризується високими значеннями ІР, є прогностично більш несприятливою ознакою результату перинатальної енцефалопатії на 1 рік, ніж гіперперфузія.

Інтракраніальний кровотік у відновному періоді перинатальної енцефалопатії

При порівняльному аналізі інтракраніальної гемодинаміки у дітей старше 1 місяця життя та дітей, які перенесли хронічну внутрішньоутробну або гостру гіпоксію під час пологів,мають клінічні прояви перинатальної енцефалопатії (ПЕП) у відновному періоді (діти старше 1 місяця життя), зазначено, що протягом року у здорових дітей ІР у басейні ПМА стабільний і дорівнює 0,66-0,7 у першому півріччі та 0,65- 0,69 у II півріччі.

У дітей з клінічними синдромами ПЕП відзначають фазову зміну показників ІР у передній мозковій артерії протягом першого року життя:

  • 1 фаза – «спазму» або напруги – характеризується підвищенням ІР у басейні ПМА (понад 0,7) і триває в середньому до 3-4 місяців життя. Далі має місце «негативний віраж» ІР з підвищеного на знижений, тобто з 0,72 до менше 0,65.
  • 2 фаза - розслаблення судин - триває до 6-7 місяців при гострій гіпоксії та 8-11 місяців при хронічній внутрішньоутробній гіпоксії. ІР знижений.
  • 3 фаза - фаза відновлювальних явищ триває до віку 12-15 місяців, а можливо, і старше. У цій фазі можна будувати висновки про відновлення тонусу судинного русла. ІР повертається до значень 0,65-0,69, що має суттєве прогностичне значення. По цій фазі можна припустити стійку резидуальну зміну регуляції тонусу артеріального судинного русла, якщо ІР залишається зниженим (менше 0,65). Фази змін показників артеріального кровотоку протягом першого року життя нашій роботі збігаються з клінічними фазами перебігу перинатальної енцефалопатії за Ю.А. Барашневу.

При дослідженні венозного кровотоку виявлено. що швидкість венозного відтоку по вені Галена достовірно вища у дітей з гіпертензійно-гідроцефальним синдромом (ГГС), ніж у дітей контрольної групи (р