Геморагічний шокСимптоми, Компетентно про здоров’я на iLive

Симптоми геморагічного шоку мають такі стадії:

I стадія – компенсований шок;
ІІ стадія – декомпенсований оборотний шок;
III стадія – незворотний шок.

Стадії шоку визначаються на підставі оцінки комплексу клінічних проявів крововтрати, що відповідають патофізіологічним змінам в органах та тканинах.

1 стадія геморагічного шоку (синдром малого викиду, або компенсований шок) зазвичай розвивається при крововтраті, приблизно відповідної 20% ОЦК (від 15%% до 25%). На цю стадію компенсація втрати ОЦК. здійснюється за рахунок гіперпродукції катехоламінів. У клінічній картині переважають симптоми, що свідчать про зміну серцево-судинної діяльності функціонального характеру: блідість шкірних покривів, запустіння підшкірних вен на руках, помірна тахікардія до 100 уд/хв, помірна олігурія та венозна гіпотонія. Артеріальна гіпотонія відсутня чи слабко виражена.

Якщо кровотеча припинилася, то компенсована стадія шоку може тривати досить довго. При невпинній кровотечі відбувається подальше поглиблення розладів кровообігу, і настає наступна стадія шоку.

2 стадія геморагічного шоку (декомпенсований оборотний шок) розвивається при крововтраті, що відповідає 30-35% ОЦК (від 25% до 40%). У цю стадію шоку відбувається поглиблення розладів кровообігу. Знижується артеріальний тиск, оскільки високий периферичний опір за рахунок спазму судин не компенсує малий серцевий викид. Порушено кровопостачання мозку, серця, печінки, нирок, легенів, кишечника, і, як наслідок цього, розвиваються тканинна гіпоксія та змішана форма ацидозу, які потребують корекції. Уклінічній картині, крім падіння систолічного артеріального тиску нижче 13,3 кПа (100 мл рт. ст.) та зменшення амплітуди пульсового тиску, мають місце виражена тахікардія (120-130 уд/хв), задишка, акроціаноз на тлі блідості шкірних покривів, холодний піт, неспокій, олігурія нижче 30 мл/год, глухість серцевих тонів, зниження центрального венозного тиску (ЦВД).

3 стадія шоку (декомпенсований незворотній шок) розвивається при крововтраті, що дорівнює 50% ОЦК (від 40% до 60%). Її розвиток визначається подальшим порушенням мікроциркуляції: капіляростазом, втратою плазми, агрегацією формених елементів крові, наростанням метаболічного ацидозу. Систолічний артеріальний тиск падає нижче за критичні цифри. Пульс частішає до 140 уд/хв і вище. Посилюються розлади зовнішнього дихання, відзначаються крайня блідість чи мармуровість шкірних покривів, холодний піт, різке похолодання кінцівок, анурія, ступор, непритомність. Істотними ознаками термінальної стадії шоку є підвищення показника гематокриту та зниження об'єму плазми.

Діагноз геморагічного шоку зазвичай не становить великих труднощів, особливо за наявності зовнішньої кровотечі. Проте рання діагностика компенсованого шоку, за якої забезпечений успіх лікування, іноді проглядається лікарями через недооцінку наявних симптомів. Не можна оцінювати тяжкість шоку, базуючись тільки на цифрах артеріального тиску або кількості крові, що втрачається при зовнішній кровотечі. Про адекватність гемодинаміки судять по комплексу досить простих симптомів та показників:

колір та температура шкірних покривів, особливо кінцівок;
пульс;
величина артеріального тиску;
шоковий індекс»;
погодинний діурез;
рівень ЦВД;
показник гематокриту;
КІС крові.

Колір і температура шкірних покривів- це показники периферичного кровотоку: тепла та рожева шкіра, рожевий колір нігтьового ложа, навіть за знижених цифр артеріального тиску, свідчать про хороший периферичний кровоток; холодна бліда шкіра за нормальних і навіть кілька підвищених цифр артеріального тиску вказує на централізацію; кровообігу та порушення периферичного кровотоку; мармуровість шкірних покривів і акроціаноз - це вже наслідок глибокого порушення периферичного кровообігу, парезу судин, наближення незворотності стану.

Частота пульсуслужить простим і важливим показником стану хворої лише у порівнянні з іншими симптомами. Так, тахікардія може вказувати на гіповолемію та на гостру серцеву недостатність. Диференціювати ці стани можна шляхом виміру ЦВД. З таких позицій слід підходити і до оцінки артеріального тиску.

Простим і досить інформативним показником ступеня гіповолемії при геморагічному шоці є так званий шоковий індекс - відношення частоти пульсу за хвилину до величини систолічного артеріального тиску. У здорових людей цей індекс відповідає 0,5, за зниження ОЦК на 20-30% він збільшується до 1,0. за втрати 30-60% ОЦК дорівнює 1.5. При шоковому індексі, що дорівнює 1,0. стан хворий вселяє серйозні побоювання, а при підвищенні його до 1,5 життя хворий перебуває під загрозою.

Погодинний діурезслужить важливим показником, що характеризує органний кровотік. Зниження діурезу до 30 мл свідчить про недостатність периферичного кровообігу, нижче 15 мл - свідчить про наближення незворотності декомпенсованого шоку.

ЦВДявляє собоюпоказник, що має істотне значення у комплексній оцінці стану хворої. У клінічній практиці нормальні цифри ЦВД становлять 0,5-1,2 кПа (50-120 мм вод. ст.). Цифри ЦВД можуть бути критерієм для вибору основного напряму лікування. Рівень ЦВД нижче 0,5 кПа (50 мм вод. ст.) свідчить про виражену гіповолемію, що вимагає негайного поповнення. Якщо на тлі інфузійної терапії АТ продовжує залишатися низьким, то підвищення ЦВД понад 1,4 кПа (140 мм. вод. ст.) вказує на декомпенсацію серцевої діяльності і диктує необхідність кардіальної терапії. У тій ситуації низькі цифри ЦВД наказують збільшити об'ємну швидкість вливання.

Показник гематокритувпоєднанні з вищевказаними даними є хорошим тестом, що свідчить про адекватність або неадекватність кровообігу організму. Гематокрит у жінок становить 43% (0,43 л/л). Зниження гематокритного показника нижче 30% (0,30 л/л) є загрозливим симптомом, нижче 25% (0,25 л/л) – характеризує тяжкий ступінь крововтрати. Підвищення гематокриту при III стадії шоку свідчить про незворотність його течії.

Визначення КОСза Зінгґардом - Андерсеном мікрометодом Аструла - дуже бажане дослідження при виведенні хворої зі стану шоку. Відомо, що для геморагічного шоку характерний метаболічний ацидоз. який може поєднуватися з дихальним: рН плазми нижче 7,38, концентрація бікарбонату натрію нижче 24 ммоль/л, показник PCO2 перевищує 6,67 кПа (50 мм рт. ст.) при дефіциті основ (-BE перевищує 2,3 ммоль/л ). Однак у кінцевій фазі метаболічних порушень може розвинутись алкалоз: рН плазми вище 7,45 у поєднанні з надлишком основ. Показник SB вищий за 29 ммоль/л, показник -f-BE перевищує 2,3 ммоль/л.