Гепатити А та Е

Гепатити А і Е - гострі кишкові вірусні хвороби, що проявляються інтоксикацією та переважним ураженням печінки, нерідко з жовтяницею.

Етіологія та епідеміологія

Віруси гепатитів А та Е малих розмірів, мають РНК та один (головний) антиген.

Вірус гепатиту А швидко інактивується: при кип'ятінні (100 ° С) - за 5 хвилин, під впливом ультрафіолетових променів і в дезінфікуючих розчинах - протягом декількох хвилин. Вірус гепатиту Е у навколишньому середовищі ще менш стійкий.

Гепатити А та Е відносяться до типових кишкових інфекцій, оскільки передаються за допомогою фекально-орального механізму.

При гепатиті А джерелом збудника є хворі на будь-яку клінічну форму хвороби, при гепатиті Е — ще й деякі тварини (свині, вівці, туркестанські щури, будинкові та лісові миші), у яких хвороба протікає без клінічних проявів.

Найбільш заразні хворі на дані форми гепатиту в останні 2-3 дні інкубаційного періоду, початковий період захворювання, з появою жовтяниці виділення вірусу хворим швидко припиняється. Здорового вірусоносійства не буває.

Основними факторами передачі збудників є вода та харчові продукти. Описано багато водних та харчових епідемій. Гепатит А передається ще й контактно-побутовим шляхом, тож можливі сімейні осередки хвороби. Імовірність передачі вірусу гепатиту Е при тісному побутовому спілкуванні невисока, тому сімейні осередки виникають дуже рідко.

Сприйнятливість до гепатиту А, очевидно, більша, ніж до гепатиту Е. Гепатит А хворіють переважно діти віком від 5 до 14 років, гепатит Е — особи віком від 15 до 25 років. При обох гепатитах відзначається осінньо-зимова сезонність захворюваності. Після перенесеної хвороби залишається стійкий довічний імунітет.

Гепатит А реєструється повсюдно, гепатит Е – переважно у країнах із спекотним кліматом (у Південно-Східній, Південній та Центральній Азії, Північній та Західній Африці, Центральній Америці). Великі епідемічні спалахи зареєстровані у Таджикистані, Узбекистані, Киргизії.

В Україні випадки гепатиту Е реєструються рідко, проте це не виключає можливого завезення збудника з ендемічних регіонів внаслідок міграції населення.

Центральне місце у патогенезі вірусних гепатитів займають ураження печінки, які складаються з цитолітичного, мезенхімально-запального та холестатичного синдромів.

Цитолітичний синдром при вірусному гепатиті полягає у пошкодженні та руйнуванні печінкових клітин. Їхній вміст потрапляє в кров'яне русло і в сироватці крові підвищується активність ферменту АЛТ, яка досить чітко відображає інтенсивність цитолізу.

Про мезенхімальне запалення свідчать проліферація сполучної тканини в печінці, що супроводжується збільшенням вмісту грубодисперсних білків у сироватці крові, особливо гаммаглобулінів, та високий показник тимолової проби.

Розвиток жовтяниці обумовлено ураженням печінкових клітин та холестазом. Вона свідчить про важке дифузне ураження печінки.

Інкубаційний період триває від 7 (при гепатиті А) та 15 (при гепатиті Е) до 45 діб.

Варіантів клінічного перебігу хвороби багато. Найчастіше патологічні зміни у печінці не супроводжуються жодними клінічними проявами. Це так звана субклінічна форма вірусного гепатиту. Рідше виявляється безжовтянична форма, при якій хворі скаржаться на загальний стан здоров'я, у них виявляють збільшення печінки та порушення її функції, але немає жовтяниці. Ще рідше гепатит протікає зжовтяниця. Але саме хворі з жовтяничною формою частіше потрапляють у поле зору лікаря, тому що жовтий колір склер та шкіри привертають загальну увагу.

Жовтяниця при вірусних гепатитах А та Е може бути різної тяжкості: легка, середньої тяжкості, важка та дуже тяжка (при гепатиті Е).

Безжовтянична форма вірусного гепатиту, як правило, протікає легко.

Протягом гострого вірусного гепатиту розрізняють три періоди:

початковий, чи продромальний;
розпалу - жовтяничний або безжовтяничний;
одужання, чи реконвалесценції.

Найчастіше захворювання починається гостро, з незначного підвищення температури тіла, загального нездужання, швидкої стомлюваності, головного болю, зниження апетиту, порушення сну, незначного нежитю та почервоніння кон'юнктиви та ротоглотки (при гепатиті А), поганого апетиту, нудоти, блювання (при гепатиті . Початковий період триває середньому 3-7 днів. Вже з перших днів сеча червоного кольору у сироватці крові підвищується активність АлАТ.

Жовтяниця наростає швидко. Спочатку жовтіють склери та слизова оболонка твердого піднебіння, згодом – шкіра обличчя, тулуба та кінцівок. Тільки за гепатиту А з появою жовтяниці самопочуття хворого покращується.

У період розпалу вірусного гепатиту пульс уповільнений, артеріальний тиск крові знижений, тони серця ослаблені. Мова покрита нальотом. Живіт дещо здутий. Печінка збільшена, її край заокруглений, чутливий під час пальпації. У кожного третього хворого збільшена селезінка. Сеча темно-коричневого кольору, кал знебарвлений.

У загальному аналізі крові при вірусних гепатитах А та Е відзначаються лейкопенія, лімфоцитоз та уповільнення ШОЕ.

Біохімічне дослідження крові виявляє збільшення концентрації білірубіну, переважно його прямої фракції,високу активність АЛТ, збільшення вмісту гамма-глобулінів, позитивні осадові проби (зокрема тимолової). У сечі виявляють білірубін та уробілін, у калі стеркобіліну може не бути.

Середня тривалість жовтяничного періоду при вірусних гепатитах А та Е становить 1-3 тижні, з коливанням від кількох днів до 1-2 місяців.

Період реконвалесценценції після вірусних гепатитів А та Е характеризується повільним покращенням загального стану дитини, з'являється апетит, проходить жовтяниця, світлішає сеча, темніє кал, нормалізуються розміри печінки та селезінки. Але часто зберігаються астенія, почуття тяжкості у правому підребер'ї, яке посилюється після їжі. Одужання триває від 1-2 до 3-4 місяців. У хронічну форму захворювання не переходить.

У вагітних гепатит Е має особливо тяжкий перебіг з розвитком гострої печінкової енцефалопатії, геморагічного синдрому, ниркових порушень. Висока материнська смертність.

Велике значення у діагностиці гепатиту надають інструментальним методам дослідження органів черевної порожнини, зокрема УЗД, комп'ютерної томографії, магнітно-ядерного резонансу, радіоізотопного сканування.

Можливі такі ускладнення гострого вірусного гепатиту:

гостра печінкова енцефалопатія (печінкова кома),
дискінезія та запалення жовчних шляхів та міхура,
загострення та рецидиви (повернення хвороби).

Лабораторна діагностика

Етіологічна розшифровка гепатиту здійснюється такими методами:

серологічний. Виявляють маркери збудника (антигени та антитіла) у сироватці крові за допомогою імуноферментного методу. Для дослідження з ліктьової вени беруть 2-3 мл крові у чисту пробірку. Наявність антитіл класу IgM до вірусів гепатитів А та Есвідчить про гострий період хвороби, виявлення тільки IgG відзначається у тих, хто вже хворів, або щеплених (при гепатиті А);
молекулярно-біологічний. Виявляють РНК вірусів у сироватці крові методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Госпіталізація хворих дітей при вірусному гепатиті А та Е в інфекційні стаціонари проводиться за клінічними та епідемілогічними показаннями. Після погодження з епідеміологом амбулаторно можна лікувати дітей віком від 3 років з легким перебігом жовтяничної та безжовтяничної форми (за відсутності обтяжуючих факторів та супутніх захворювань), які проживають в ізольованих квартирах. Усі питання лікування вирішує дільничний педіатр.

При вірусних гепатитах з легким та середньотяжким перебігом показаний напівліжковий режим, з важким – постільний.

При вірусних гепатитах А та Е призначають дієтичне харчування: при легкому ступені хвороби дієту № 5, при середній тяжкості та тяжкому перебігу – дієту № 5а. Дієта № 5 містить 100-110 г білка, 60-70 г жирів, їх рослинних - 25 г, 500-600 г вуглеводів, кухонної солі - 12-15 г, її калорійність 3 800-3 500 ккал. Дозволено теплі варені та тушковані страви. Їжу доцільно приймати 5 разів на добу, тому що регулярне дробове харчування сприяє нормалізації жовчовиділення та усуває застій у жовчовивідних шляхах. Щоб посилити дезінтоксикацію організму, добовий об'єм випитої рідини збільшують до 2-2,5 л (солодкий чай, компот, свіжі соки фруктові).

У дієті № 5а страви подають у протертому вигляді, кількість кухонної солі знижено до 8 г. На дієту № 5 переводять після згасання жовтяниці та суттєвого покращення загального стану дитини. У періоді реконвалесценції після вірусного гепатиту показана дієта до повного одужання, щонайменше 3-6 місяців після випискиз лікарні

Харчування реконвалесцентів після вірусного гепатиту А та Е має бути різноманітним та кількісно наближатися до фізіологічної норми. Однак треба всіляко запобігати переїданню, оскільки вживання надмірної кількості їжі, навіть дієтичної, є частою причиною загострення вірусного гепатиту та рецидиву.

Категорично заборонено вживати бульйони, юшку, смажені та жирні страви, консерви, м'ясо водоплавного птаха, баранину, свинину, маринади, прянощі, шоколад, будь-які алкогольні напої.

Етіотропне лікування при гепатитах А та Е не показано. При легкому перебігу хвороби медикаментозне лікування має бути мінімальним. Хворим дітям рекомендують пити до 2,5-3,5 л рідини на добу, призначають ентеросорбенти (силлардом, ентеросгель, поліфепан та ін.) за 1,5-2 години до або після їди, полівітамінні препарати (дуовіт, супрадин тощо) .).

Застосовують препарати, що покращують обмінні процеси в гепатоцитах (рибоксин, калію оротат), регулятори моторики шлунково-кишкового тракту (церукал, мотиліум, дуспаталін). За наявності ознак зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози доцільно застосовувати ферментні препарати (панкреатину, мезим-форте, креону, пангролу) протягом 10-12 днів.

При вираженому холестатичному синдромі призначають ентеросорбенти, препарати урсодезоксихолевої кислоти (урсохол, урсофальк), гептрал. Необхідно додатково застосовувати жиророзчинні вітаміни А та Е. У їжу доцільно вживати більше овочів у вигляді салатів з олією.

За наявності вираженого цитолітичного синдрому призначають гепатопротектори (антраль, силібор, карсил, легалон, гепабене тощо). Курс лікування іноді триває 1-3 місяці. У разі значної інтоксикації вводять 5-10% розчин глюкози з додаваннямаскорбінової кислоти, сольові розчини (трісіль, квартасоль, хлосоль), реосорбілакт, 5-10% розчин альбуміну.

Реконвалесцентів після вірусного гепатиту А або Е виписують при задовільному самопочутті та відсутності скарг, зникненні жовтяниці та нормальних або близьких до норми розмірах печінки, рівень білірубіну в сироватці крові в нормі або не перевищує 35 мкмоль/л, активність АлАТ та AcAT підвищена 2-3 рази. Виписаним на 2-3 тижні видається лікарняний листок. У деяких дітей можуть спостерігатися залишкові явища (гепатомегалія, гіпербілірубінемія), які швидко зникають.

Профілактика

Важливе значення надають ранньому виявленню та ізоляції хворих та осіб з безсимптомним перебігом інфекції. Усі випадки вірусного гепатиту реєструє територіальна санепідемстанція.

За контактними в епідемічному осередку гепатитів А та Е протягом 35 днів після ізоляції останнього хворого ведуть систематичне медичне спостереження: щотижня опитування, термометрія, клінічний огляд з визначенням розмірів печінки та селезінки та оцінкою кольору склер, шкіри та сечі дворазове визначення активності АлАТ у та реакції сечі на білірубін. Дітям та вагітним у перші 7-10 днів контакту вводять донорський імуноглобулін.