Герпес у новонароджених - Інформація з педіатрії
Герпес у немовлят викликається вірусами простого герпесу 1, 2 типу. Перший є збудником лабіального герпесу, другий – генітального та значно переважає в етіології герпетичної інфекції новонароджених. У зв'язку з більшою свободою у сексуальних відносинах та збільшенням орогенітальних контактів зросла кількість дітей, уражених одночасно обома типами вірусу герпесу.
Зараження може відбуватися внутрішньоутробно (трансплацентарним та висхідним шляхом) або інтранатально. Другий шлях інфікування є найчастішим.
Інкубаційний період при герпесі у новонароджених триває від 2 до 21 дня, тому перші прояви хвороби при пізній антенатальному зараженні можуть починатися досить пізно, у віці 7-12 днів, збігаючись з термінами інтранатальної інфекції.
Ризик інфікування плода з подальшими клінічними проявами хвороби залежить від специфічного імунітету матері. При первинному генітальному зараженні незадовго на початок пологів частота інфікування плоду становить до 50%, зазвичай зустрічаються найважчі прояви інфекції. З іншого боку при рецидиві хвороби під час вагітності можливість інфікування плода не перевищує 5%. Ризик інфікування плода при генітальному герпесі значно зменшується при вилученні його кесаревого розтину.
Герпес у новонароджених є типовим представником персистуючої інфекції та характеризується тривалим перебуванням вірусу в організмі дитини, де він зберігається у нервових гангліях з можливими періодичними загостреннями процесу.
Герпетичний вірус нейротропен і дермотропен, вражаючи в першу чергу головний мозок та шкіру. За своїм впливом на тканини організму йому властиве утворення коагуляційногонекрозу, вогнища якого при аутопсії померлих від герпесу дітей знаходять у головному мозку, печінці, надниркових залозах, легенях та в інших органах.
Клінічні прояви внутрішньоутробної герпетичної інфекції відбивають період інфікування плода.
Синдром резидуальних явищ – наслідок антенатальної герпетичної інфекції. Інфікування відбувається трансплацентарно. До моменту народження дитини є ознаки герпесу у новонароджених у вигляді ураження мозку та очей: кальцифікати в мозку, ізольовані або поєднані з розширеними та деформованими бічними шлуночками, мікроцефалія, мікроофтальмія. Можлива затримка психічного розвитку.
Резидуальні явища герпесу у новонароджених який завжди відбивають закінченість процесу, надалі цих дітей можуть відзначатися загострення хвороби.
Герпес у новонароджених на тлі пізнього антенатального зараження
Інфікування відбувається перед пологами. Як правило, воно обумовлено висхідною інфекцією з піхви, її розвитку сприяє тривалий безводний період. Однак не виключено і трансплацентарний шлях.
Клінічні ознаки герпесу у новонароджених у вигляді висипань на шкірі, слизових порожнини рота в гострій стадії висипань або у вигляді ерозій, що підсихають, а також симптомів, що характеризують ураження внутрішніх органів або головного мозку, відображають гострий період хвороби і бувають виражені при народженні або з'являються в перші 3 -5 днів чи пізніше, на 7-12-й день, що відбиває термін інфікування.
Інтранатальне зараження
Клінічні ознаки герпесу у новонароджених з'являються не раніше 3 днів життя і зазвичай проявляються у віці 6-14 днів, але можуть виникати і значно пізніше, до 3 тижня життя.
Відео: Генітальний герпес у дітей та при вагітності
За клінічною картиною для всіх видів герпесу у новонароджених виділяють 3 форми хвороби: локалізовану, обмежену лише ураженням шкіри, слизових порожнини рота, очей, неврологічну з ізольованим ураженням мозку та генералізовану.
Ураження шкіри, слизової оболонки рота
Відео: Вірус герпесу у немовлят
"Візитною карткою" герпесу у новонароджених є характерні герпетичні висипання на шкірі, слизової рота. Герпетична висипка має свої особливості і може відрізнятися поліморфізмом.
Найчастіше вона представлена дрібними везикулами. Це напружені бульбашки до 2 мм, іноді з точковим тиском на вершині. У центрі основи везикули може бути точкова пляма темного кольору - ділянка некрозу. Появі везикул можуть передувати петехіальні висипання, тому бульбашки часто оточені червоним віночком. Після проколу (самі вони лопаються рідко) витікає серозна або каламутна рідина. Ерозії, що утворюються, підсихають і погано епітелізуються.
Відео: Генітальний герпес
Іноді везикули з самого початку представлені не напруженими бульбашками, а плоскими елементами, що спалися.
Для дрібновезікулярного герпетичного висипу характерні дві особливості: купність висипання та тривалість збереження. Вони локалізуються зазвичай в одному або декількох місцях (не більше двох-трьох), але кількість тісно розташованих елементів може досягати 10-30. Якщо їх не розкривати, то вони довго зберігаються в одному стані або у вигляді бульбашок, що підсихають, або у вигляді скоринок, або у вигляді шкіри, що мацується, відрізняючись цим від звичайних піодермій.
Кучність висипань характерна в основному для уражень шкіри та рідко спостерігається на слизовій оболонці рота.
Разом з тим, при деяких формах герпесу у новонародженихВисипання на шкірі характеризуються появою всього однієї або двох дрібних везикул, розміром до 2-3 мм, які передують подальшому розвитку менінгоенцефаліту або септичній формі герпесу, що виникають через кілька днів - 2 тижні після початку висипання.
Відео: Як лікувати генітальний герпес
Мілковезикулярна висипка може бути наповнена геморагічним вмістом.
За деяких форм внутрішньоутробного герпесу елементи висипань на шкірі відзначаються вже при народженні дитини у вигляді сухих ерозій, як прояв незрілих везикул або, навпаки, їх зворотного розвитку. Ці елементи герпесу у новонароджених можуть бути єдиною ознакою хвороби або поєднуватись з перивентрикулярними кістами, що свідчать про давність процесу.
Локалізація герпетичних елементів може залежати від стану шкіри, і при її ураженні (садна) перші висипання частіше розташовуються на місцях цих ушкоджень.
Крім слизової рота поодинокі герпетичні елементи можуть з'являтися на слизовій добі і на рогівці.
Висипання на шкірі при герпетичній інфекції зустрічаються приблизно 40% випадків. Вони можуть бути першою та єдиною ознакою хвороби (локалізована форма) або комбінуватися з іншими проявами, передуючи їх появі або виникаючи пізніше, та мають схильність до рецидивування. У деяких випадках повторні поодинокі висипання спостерігаються на фоні внутрішньовенного введення ацикловіру.
Існує залежність між ступенем ураження головного мозку та характером висипів на шкірі. При слабких проявах шкірного герпесу, у вигляді поодиноких висипів або їх відсутності ураження ЦНС протікають важче, і навпаки, при поширених та рясних висипаннях «вірус йде в шкіру» і ступінь неврологічних ураженьвиражена помірковано або зовсім відсутня.
У дітей з первинними шкірними проявами хвороби без специфічного лікування у 70% випадків виникає генералізація процесу.
Слід зазначити, що везикулярні висипання у новонароджених дітей не є прерогативою герпетичної інфекції, за літературними даними, аналогічні елементи можуть бути викликані бактеріями: Hemophylus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa і спостерігатися при внутрішньоутробній вітряній віспі та вітряній віспі.
Очні ураження при герпесі у новонароджених відображають внутрішньоутробну та інтранатальну форму хвороби. При першій може відзначатися мікрофтальмія, хоріоретиніт та дисплазія сітківки, при другій – кератокон'юктивіт, увеїт, хоріоретиніт. Тяжким ускладненням цих проявів може бути втрата зору.
Герпетична інфекція та ураження мозку
Віруси простого герпесу мають високу нейротропність. Ізольована поразка ЦНС відзначається у кожної третьої дитини з цією інфекцією.
До проявів ураження ЦНС при герпесі у новонароджених відносяться серозний менінгоенцефаліт (менінгіт), дифузний енцефаліт, осередковий енцефаліт.
Поразки мозку у 40-60% випадків не супроводжуються герпетичними висипаннями, а їх появі представлені зазвичай одиничними елементами, які у проміжку до 2 тижнів передують початковим ознаками менінгоенцефаліту. Тим не менш, ці поодинокі висипання відіграють істотну роль у діагностиці герпетичної інфекції та дають можливість розпочати своєчасне специфічне лікування, попереджаючи генералізацію процесу.
Генералізована форма
Розповсюдження герпетичного процесу за межі шкіри, слизових оболонок рота, очей розглядається як генералізація інфекції.незалежно від цього, мають вони локальне чи поєднане поразка. Це становище відображає загальноприйняту точку зору, яка відноситься і до таких дитячих інфекцій, як вітряна віспа та краснуха.
Генералізована форма без урахування ізольованих уражень мозку, що виділяються окремо, розвивається приблизно у 25% хворих з герпетичною інфекцією і лише у 20% з них поєднується з висипаннями на шкірі. У наших спостереженнях вони мали локальний характер як одиничних елементів і передували розвитку хвороби, з'являючись за 3-9 днів до її початкових проявів.
За клінічною картиною генералізована герпетична інфекція протікає у двох варіантах. При першому відзначається ураження внутрішніх органів в ізольованому чи сполученому вигляді, включаючи головний мозок. При другому – хвороба протікає за септичним типом, супроводжуючись високою летальністю. Початкові прояви інтранатального герпесу щодо генералізації процесу припадають зазвичай до 5-9-го дня життя чи пізніше.
Септична форма герпесу у новонароджених (термін «сепсис» тісно пов'язаний з бактеріальною інфекцією, проте у дітей з генералізованою вірусною інфекцією з катастрофічним перебігом септичну форму виділяти, мабуть, можна) починається гостро, з раптового погіршення стану. Ще вранці, вдень дитина не відрізнялася від інших дітей, а до вечора, вночі або рано вранці наступного дня її вид різко змінюється, з'являється млявість, загальмованість, гіподинамія, м'язи, блідо-сірий колорит шкіри. Стан може супроводжуватись нападами апное, розладами дихання. В аналізі крові можлива виражена лейкопенія (нижче 4-10%) зі зрушенням у лейкоцитарній формулі вліво та нейтропенією. Майже постійно розвивається синдром ДВЗ, який може протікати з геморагічними проявамита клінічно проявляється поліорганною недостатністю.
Розвитку септичної форми герпесу у новонароджених може передувати гіпоглікемія, тромбоцитопенія, підвищення температури тіла як перші ознаки інфекції. Однак у діагностичному плані важливіша поява поодиноких герпетичних висипів, які за день-два можуть передувати септичному «вибуху». Без цих елементів погіршення стану зазвичай пов'язують із тяжкою бактеріальною інфекцією і безпосередньо з сепсисом.
Герпес новонароджених дуже підступний, тому що з 5-7 дня життя може раптово, без будь-яких або мало помітних провісників виявитися септичною формою з наступним летальним кінцем. Тільки раннє, планове обстеження методом ПЛР та у разі позитивного результату своєчасне призначення ацикловіру може запобігти генералізації цієї інфекції або значно пом'якшити її прояв.
Основним препаратом при герпесі у новонароджених є ацикловір (зовіракс). Препарат призначають у разовій дозі 20 мг/кг тричі на день і вводять внутрішньовенно. Курс лікування – до 10 днів, залежить від клінічних проявів. При локалізованій формі доза препарату може бути зменшена до 10 мг/кг тричі на день.