Гнійні менінгіти
діагностики та лікування гнійних менінгітів у дітей
Гнійні менінгіти – це група захворювань ЦНС бактеріальної етіології, в основі виникнення яких лежить гнійне запалення оболонок мозку.
Усі менінгіти класифікують:
з етіології: менінгококовий, пневмококовий, стафілококовий, гемофільний, стрептококовий, ентерококовий, сальмонельозний та ін;
з патогенезу: первинний та вторинний;
за вагою: середньотяжкий, важкий;
за течією: гострий (до 3-х місяців), затяжний або підгострий (більше 3-х місяців);
з ускладненнями та без ускладнень.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
Менінгеальний синдром включає:
гідроцефально-гіпертензійні синдроми: різкий головний біль дифузного характеру, повторне блювання, загальна гіперестезія
менінгеальні симптоми: менінгеальна поза, тонічна напруга м'язів спини, ригідність м'язів потилиці, позитивні симптоми Керніга та Брудзинського (верхній, середній, нижній)
у дітей раннього віку – вибухання (рідко – втягнення) та напруга великого тім'ячка, позитивний симптом Лесажу, закидання голови.
Параклінічні дослідження
Загальний аналіз крові - нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, підвищення ШОЕ.
Аналіз ліквору – нейтрофільний плеоцитоз, підвищений рівень білка, зниження цукру та хлоридів.
Бактеріоскопічне дослідження осаду ліквору та мазка крові у «товстій краплі».
Бактеріологічні посіви ліквору, крові, слизу з носоглотки на селективні живильні середовища виділення збудника.
Серологічні методи (реакція аглютинації латексу (РАЛ), зустрічного імуноелектрофорезу (ВІЕФ) для виявленняантигену збудника.
Суворий постільний режим до стійкої нормалізації температури тіла, зникнення менінгеального синдрому та нормалізації показників крові та ліквору, в середньому протягом 10-14 днів.
При менінгіті середньої тяжкості або асоційованому з менінгококовою інфекцією стартовим антибіотиком може бути пеніцилін 300-500 тис. ОД/кг/добу. Якщо у хворого на менінгіт спостерігаються ознаки ІТШ, стартовим антибіотиком повинен бути хлорамфенікол 100 мг/кг/добу (до виведення хворого з ІТШ).
При тяжких формах менінгіту на першому етапі терапії (до виявлення збудника) препаратом вибору є цефтріаксон 100 мг/кг/добу або цефотаксим 200 мг/кг/добу. У дітей до 1 місяця життя: ампіцилін 150-200 мг/кг/добу у поєднанні з цефалоспоринами 3-го покоління або аміноглікозидами (амікацин 15-30 мг/кг/добу, нетилміцин 6-9 мг/кг/добу). Через 24-48 годин від початку терапії проводять контрольну люмбальну пункцію для контролю ефективності розпочатої терапії. Критерієм ефективності є зниження плеоцитозу не менше ніж на 1/3.
При виявленні етіологічних причин захворювання стартові антибіотики можна замінити іншими, з урахуванням чутливості збудника. Однак за наявності вираженої позитивної динаміки, а саме зниження інтоксикаційного синдрому, нормалізації температури тіла, зниження менінгеальних симптомів, значного зниження плеоцитозу, поліпшення загального аналізу крові доцільно продовжити стартову терапію.
Препаратами резерву за відсутності позитивної динаміки від стартової терапії протягом 48-72 годин є меропенем 120 мг/кг/добу, цефепім 100 мг/кг/добу, ванкоміцин 60 мг/кг/добу.
Тривалість антибактеріальної терапії повинна складатися в середньому: при менінгококовому таInfluenzae-менінгіті – 7-10 днів; при пневмококовому – 10-14 днів; при стрептококовому та листериозному – 14-21 день; при менінгіті, спричиненому грамнегативними бацилами – 21 день; при стафілококовому, ентерококовому – 28 днів.
Критерієм скасування антибіотикотерапії є санація ліквору. Контрольну люмбальну пункцію проводять після стійкої нормалізації температури, зникнення клінічних ознак менінгеального синдрому, нормалізації загального аналізу крові. Терапія припиняється, якщо кількість клітин 1 мкл. ліквору вбирається у 50 з допомогою лімфоцитів.
При рецидиві гнійного менінгіту призначають повторний курс антибіотиків резерву (меропенем, цефтазидим, ванкоміцин).
Дезінтоксикаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози у поєднанні з 7,5% розчином калію хлориду, сольовими розчинами (ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера).
Загальний добовий обсяг складається не більше ніж 2/3 фізіологічної потреби (при нормальному діурезі та відсутності початкової дегідратації). Об'єм інфузії не повинен перевищувати 1/2 фізіологічної потреби.
З метою дегідратації застосовують фуросемід, маніт.
Дексаметазон призначають для попередження нейросенсорної приглухуватості в добовій дозі 0,15 мг/кг/маси кожні 4 години у перші 2 дні. Перша доза дексаметазону повинна вводитись за 10-30 хвилин до введення антибіотика.
(лікування проводиться згідно з відповідними протоколами)