Гостра ниркова недостатність - Хвороби сечостатевої системи
Гостра ниркова недостатність - раптове настання, потенційно оборотне порушення гомеостатичної функції нирок.
Етіологія/патогенез
Основними причинами преренальної гострої ниркової недостатності є кардіогенний шок, тампонада серця, аритмія, серцева недостатність, емболія легеневої артерії, тобто стани, що супроводжуються зниженням серцевого викиду. Іншою причиною може бути виражена вазодилатація, спричинена анафілактичним або бактеріотоксичним шоком. Преренальна гостра ниркова недостатність часто викликається зменшенням об'єму позаклітинної рідини, причиною якої можуть бути такі стани, як опіки, крововтрата, дегідратація, діарея, цироз печінки та викликаний ним асцит. Ренальна гостра ниркова недостатність викликається впливом на нирку токсичних речовин: солей ртуті, урану, кадмію, міді. Виражену нефротоксичну дію мають отруйні гриби та деякі лікарські речовини, насамперед аміноглікозиди, застосування яких у 5-20 % випадків ускладнюється помірною гострою нирковою недостатністю та у 1-2% - вираженою. У 6-8% всіх випадків гострої ниркової недостатності розвивається на фоні застосування нестероїдних протизапальних препаратів. Рентгеноконтрастні речовини мають нефротоксичні властивості, що потребує обережного їх застосування у пацієнтів з порушеною функцією нирок. Гемоглобін і міоглобін, що циркулюють у крові у великих кількостях, також можуть спричинити розвиток ренальної гострої ниркової недостатності. Причиною цього є масований гемоліз, спричинений переливанням несумісної крові, та гемоглобінурія. Причини рабдоміолізу та міоглобінурії можуть бути травматичні, наприклад краш-синдром, і нетравматичні, пов'язані з ураженням м'язів притривалої алкогольної чи наркотичної коми. Дещо рідше розвиток ренальної гострої ниркової недостатності викликається запаленням ниркової паренхіми: гострий гломерулонефрит, вовчаничний нефрит, синдром Гудпасчера. Постренальна гостра ниркова недостатність становить приблизно 5% від усіх випадків порушення функції нирок. Причиною є механічне порушення відтоку сечі з нирок, найчастіше за рахунок обструкції конкрементами верхніх сечових шляхів з двох сторін. Іншими причинами порушеного відтоку сечі служать уретерити та периуретерити, пухлини сечоводів, сечового міхура, передміхурової залози, геніталій, звуження та туберкульозні ураження сечовивідних шляхів, метастази раку молочної залози або матки в заочеревинну клітковину, юшинної клітковини. гострої ниркової недостатності, обумовленої преренальними факторами, причиною, що запускає патологічний механізм, є ішемія ниркової паренхіми. Навіть короткочасне зниження артеріального тиску нижче 80 мм рт. ст. призводить до різкого зниження кровотоку в паренхімі нирки за рахунок активації шунтів у юкстамедулярній зоні. Подібний стан може виникнути при шоку будь-якої етіології, а також внаслідок кровотечі, у тому числі при хірургічному втручанні. У відповідь на ішемію починається некроз і відторгнення епітелію проксимальних канальців, причому процес часто сягає гострого тубулярного некрозу. Різко порушується реабсорбція натрію, що призводить до підвищеного його надходження в область macula densa і стимулює вироблення реніну, який підтримує спазм артеріол, що приносять і ішемізацію паренхіми. При токсичному ураженні також найчастіше страждає епітелій проксимальних канальців, при цьому у випадкутоксичного впливу пігментів міоглобіну та гемоглобіну ситуація погіршується обтурацією канальців цими білками. При гострому гломерулонефриті гостра ниркова недостатність може бути обумовлена як набряком інтерстиціальної тканини, підвищенням гідростатичного тиску в проксимальних канальцях, що призводить до різкого зниження клубочкової фільтрації, так і процесами, що швидко розвиваються, проліферації в клубочках зі стисненням канальцевих петель ішемію. При постренальній гострій нирковій недостатності порушення відтоку сечі з нирок викликає перерозтягнення сечоводів, балій, збірних канальців та дистального та проксимального відділів нефрону. Наслідком цього є потужний інтерстиціальний набряк. Якщо відтік сечі відновлюється досить швидко, зміни нирок оборотні, проте при тривалій обструкції виникають тяжкі порушення кровообігу нирок, які можуть закінчитися тубулярним некрозом.
Діагноз
Діагностика гострої ниркової недостатності, як правило, не становить труднощів. Основним її маркером є безперервне підвищення рівня азотистих метаболітів і калію в крові поряд із зменшенням кількості сечі, що виділяється. У хворого на клінічні прояви гострої ниркової недостатності обов'язковим є визначення її причини. Проведення диференціального діагнозу преренальної гострої ниркової недостатності від ренальної гранично важливо, оскільки перша форма може швидко перейти в другу, що погіршить перебіг захворювання та погіршить прогноз. Насамперед необхідно провести диференціальну діагностику постренальної гострої ниркової недостатності від інших її видів, для чого виконують УЗД нирок, що дозволяє визначити чи виключитифакт двосторонньої обструкції верхніх сечових шляхів за наявністю чи відсутністю дилатації чашечно-милкової системи. При необхідності може бути виконана двостороння катетеризація ниркових балій. При вільному проведенні сечоводових катетерів до балій та за відсутності виділення по них сечі можна з упевненістю відкинути постренальну анурію. Лабораторна діагностика побудована на вимірі об'єму сечі, рівня креатиніну, сечовини та електролітів сироватки крові. Іноді для характеристики ниркового кровотоку доводиться вдаватися до ангіографії ниркової. Біопсію нирки слід виконувати за суворими показаннями: при підозрі на гострий гломерулонефрит, канальцевий некроз чи системне захворювання.
Симптоми
Перебіг гострої ниркової недостатності можна розділити на початкову, олігоануричну, діуретичну та фазу повного одужання.
Лікування
У початковій фазі гострої ниркової недостатності лікування насамперед має бути спрямоване на усунення причини, що викликала розвиток патологічного механізму. При шоці, який є причиною 90% гострої ниркової недостатності, головним є терапія, спрямована на нормалізацію артеріального тиску та наповнення об'єму циркулюючої крові. Ефективним є введення білкових розчинів і великомолекулярних декстранів, які слід вводити під контролем показника центрального венозного тиску, щоб не викликати гіпергідратацію. При отруєнні нефротоксичними отрутами необхідне видалення їх шляхом промивання шлунка та кишечника. Унітіол є універсальним антидотом при отруєннях солями важких металів. Особливо ефективним може бути гемосорбція, здійснена ще до розвитку гострої ниркової недостатності. У разі постренальної гострої ниркової недостатностітерапія має бути спрямована на раннє відновлення відтоку сечі. В олігуричну фазу при гострій нирковій недостатності будь-якої етіології необхідне введення осмотичних діуретиків у поєднанні з фуросемідом, дози якого можуть досягати 200 мг. Показано введення допаміну у «ниркових» дозах, що дозволить зменшити ниркову вазокон-стрикцію. Об'єм рідини, що вводиться, повинен заповнювати втрати її зі стільцем, блюванням, сечею і додатково 400 мл, що витрачаються при Диханні, потовиділенні. Дієта хворих повинна бути безбілковою та забезпечувати до 2000 ккал/добу. Для зниження гіперкаліємії необхідно обмежити його надходження з їжею, а також провести хірургічну обробку ран із видаленням некротичних ділянок, дренуванням порожнин. При цьому антибіотикотерапію слід проводити з урахуванням тяжкості ураження нирок.
Прогноз
Летальність при гострій нирковій недостатності залежить від тяжкості перебігу, віку хворого, а головне - тяжкості основного захворювання, що спричинило розвиток гострої ниркової недостатності. У хворих після гострої ниркової недостатності хворих повне відновлення ниркової функції відзначається в 35-40% випадків, часткове - в 10-15%, а від 1 до 3% пацієнтів потребують постійного гемодіалізу. При цьому останній показник залежить від генезу гострої ниркової недостатності: при ренальних формах необхідність постійного діалізу досягає 41%, тоді як при травматичній гострій нирковій недостатності цей показник не перевищує 3%. Найчастішим ускладненням гострої ниркової недостатності є інфікування сечових шляхів з подальшим розвитком хронічного пієлонефриту та результатом хронічної ниркової недостатності.