Гостра ниркова недостатність у вагітних
ГНН є загрозливим для життя ускладненням вагітності. Перед вагітних припадає 15—20 % всіх випадків ГНН, яка, зазвичай, ускладнює другу половину вагітності чи післяпологовий період.
ГНН визначають як різке падіння функції нирок, що супроводжується у 80% випадків олігурією. Запропоновані критерії для гострої ниркової недостатності включають підвищення креатиніну сироватки крові принаймні на 40 мкмоль/л на добу. Абсолютним критерієм є олігурія - зниження діурезу менше 400 мл на добу [Brezis та ін, 1986].
У 60-ті роки XX ст. частота ГНН становила 0,5 на 1000 вагітностей, нині у більшості країн Європи та США не перевищує 1 на 20 000 пологів і становить менше 10 % від усіх випадків ГНН, хоча в країнах Азії ця частка залишається високою — від 15 до 20 % . Змінилася і частота летальних наслідків від ГНН серед вагітних; смертність, що сягала раніше 56%, знизилася до 10%. Відповідно до Всесвітньої організації охорони здоров'я, основною причиною ГНН (до 40%) у країнах, що розвиваються, залишається септичний аборт (бактеріємічний і гемолітичний шок). Більше половини випадків гострої ниркової недостатності вагітних, крім септичного аборту, пов'язані з розвитком важких форм гестозу (прееклампсія/еклампсія, HELLP-синдром), профузними акушерськими кровотечами (передчасне відшарування плаценти, гіпотонічну маткову кровотечу). У 3-5% випадків гостра ниркова недостатність обумовлена гестаційним пієлонефритом, у 15-20% - внутрішньоутробною смертю плода, емболією навколоплідними водами та іншими причинами. У 10-15% випадків ГНН спостерігається в ранньому післяпологовому періоді (гемолітикоуремічний синдром, сепсис, трансфузійні ускладнення).
У вагітних можуть розвиватися всі форми ГНН:преренальна (гіповолемічна),ренальна (при канальцевому або кортикальному некрозі),постренальна (внаслідок обструктивних причин).
ГНН зазвичай розвивається у жінок при вазоконстрикції та гіповолемії. Сприяють зменшенню ОЦК гіпогідратація внаслідок діареї, блювання, крововтрати, призначення салуретиків, нестероїдних протизапальних препаратів, набряковий синдром різного генезу. Наслідком різкого зменшення ОЦК порушення ниркового кровообігу.
Вагітні жінки особливо чутливі до зниження обсягу рідини, що може призводити до розвитку так званої функціональної ниркової недостатності (преренальної), для якої характерне швидке відновлення діурезу після поповнення ОЦП.
Морфологічною основою гострої ниркової недостатності, пов'язаної з вагітністю, є: гострий канальцевий некроз, найбільш характерний для прееклампсії та/або HELLP-синдрому, мікроангіопатія, що лежить в основі гемолітикоуремічного синдрому та двосторонній кортикальний некроз, що розвивається при будь-якому з цих ускладнень вагітності. Перед вагітності припадає до 57—68 % від усіх випадків двостороннього кортикального некрозу. Виразність ниркової недостатності залежить від ступеня судинних ушкоджень та наявності ішемії. Показано, що ішемія та/або вазоконстрикція у кірковій речовині нирки викликає пряме пошкодження клітин проксимальних відділів канальців і особливо чутливих до гіпоксії та ішемії клітин висхідної товстої частини петлі Генле. Пошкодження канальців значно збільшується при зниженні простацикліну та оксиду азоту або надлишкового вмісту ендотеліну – факторів ендотеліальної дисфункції, що лежать в основі більшості ускладнень вагітності. Так, після передчасного відшарування плаценти негайно виникає вазоконстрикція, при її тривалості більше години розвивається осередковий, а потім дифузний канальцевий некроз. Подальше збереженнявазоконстрикції призводить до розвитку двостороннього кортикального некрозу (до 36%, за даними К. S. Chugh та співавт., 1994). Ушкодження кіркової речовини нирки розвивається і при важких варіантах нефропатії вагітних, які протікають із ДВЗ-синдромом. В цьому випадку причиною ураження нирок є тромбоз капілярів клубочків з утворенням осередкових інфарктів або тотального некрозу коркової речовини нирок. При тяжкому ДВС-синдромі, що протікає з масивним гемолізом, може розвинутись обструкція ниркових канальців молекулами гемоглобіну.
Рідкісною причиною гострої ниркової недостатності, викликаної запаленням ниркової тканини при гострому пієлонефриті вагітних, є і ускладнюючі гострий пієлонефрит бактеріємічний шок, апостематозний нефрит. Бактеріємічний шок може бути обумовлений призначенням антибактеріальної терапії при пієлонефриті без попереднього відновлення пасажу сечі; як правило, викликаний грамнегативною флорою. ГНН швидко наростає і натомість колапсу, гіпотермії, прекоматозного стану, нерідко приєднується ДВС-синдром. При цьому судинний колапс посилюється гострою наднирниковою недостатністю (за рахунок крововиливу в надниркові залози), що може призвести до гострого канальцевого некрозу. У діагностиці бактеріємічного шоку важливе значення має встановлення оклюзії сечових шляхів (конкремент, некротизований сосочок тощо). У цьому випадку лікування починають із відновлення відтоку сечі за допомогою катетера або нефростоми, після чого переходять на антибактеріальну терапію. Додатковим фактором, що сприяє погіршенню функції нирок, може бути нефротоксичність лікарських препаратів.
Для нефропатії вагітних характерніша преренальна форма і канальцевий некроз.
Преренальна форма. При преренальній (гіповолемічній) ГНН зміни в аналізахсечі часто відсутні, може бути підвищена кількість гіалінових та зернистих циліндрів; характерна олігурія із зниженням натрійурезу (концентрація натрію в сечі менше 10 ммоль/л), збільшення осмолярності сечі, відношення креатиніну сечі до креатиніну плазми понад 10. Азотовідільна функція нирок відносно збережена. Відновленню ниркових функцій сприяє швидке поповнення об'єму крові.
Ренальна форма. Гострий канальцевий некроз проявляється різкою олігурією та сечовим синдромом (безболева мікрогематурія, помірна протеїнурія, циліндрурія). Відносна щільність сечі та концентрація в ній креатиніну різко знижені, екскреція натрію збільшена. Швидко приєднується азотемія. При УЗД розміри нирок не зменшено. Канальцевий некроз частіше повністю або частково звернемо.
Варіанти нефропатії вагітних, які протікають з ДВС-синдромом (HELLP-синдром, гостра жирова печінка, гемолітично-уремічний синдром), ряд акушерських ускладнень (внутрішньоутробна смерть плода, емболія навколоплідними водами, грамнегативний сепсис) можуть ускладнюватися найбільш тяжко до 30% випадків гострої ниркової недостатності, обумовленої вагітністю). З'являються інтенсивні болі в ділянці нирок, лихоманка з нейтрофільним лейкоцитозом, макрогематурія з протеїнурією (нерідко високою), олігурія, що швидко переходить в анурію. При анурії, що зберігається більше 15-20 днів, незважаючи на терапію, що проводиться, діагноз кортикального некрозу очевидний. Артеріальний тиск помірно підвищено, надалі може приєднатися злоякісна гіпертонія. Діагностичне значення мають швидке зменшення розмірів нирок та кальциноз коркової речовини при ультразвуковому скануванні та КТ. Кортикальний некроз нерідко закінчується зморщуванням нирок та уремією. Високасмертність (до 61%, за даними К. S. Chugh та співавт., 1994) при кортикальному некрозі може бути пов'язана з такими ускладненнями, як септицемія, набряк легені, шлунково-кишкова кровотеча, з розвитком не тільки ниркової, а й поліорганної недостатністю у зв'язку з великими некрозами у багатьох органах — печінці, надниркових залозах, селезінці, легенях, підшлунковій залозі, матці.
Постренальна форма. Частота обструкції сечового тракту, що призводить до гострої ниркової недостатності у вагітних, які страждають двостороннім нефролітіазом або камінням єдиної нирки, практично не відрізняється від такої у невагітних жінок. Клінічна картина характеризується болями в ділянці нирок і/або макрогематурією, нерідко з ознаками сечової інфекції. Переважним діагностичним методом є УЗД нирок, при якому виявляють дилатацію, нерідко і каміння. Для усунення обструкції використовують сечоводові стенти, черезшкірну нефростомію. До вкрай рідкісних причин гострої ниркової недостатності вагітних відносять здавлення сечоводів збільшеною маткою, що спостерігається при вагітності подвійною, багатоводдям.
Описано випадки гострої сечокислої блокади канальців нирок як причин гострої ниркової недостатності у вагітних (у цих випадках рівень сечової кислоти в сироватці крові перевищував 700 мкмоль/л). Гідратація, олужнення та форсований діурез з манітолом сприяють відновленню ниркових функцій [Alexopoulos E. et al., 1992].
ГНН у вагітних може бути обумовлена захворюваннями, не пов'язаними з вагітністю, серед них відзначають гострий гломерулонефрит, ХГН, інтерстиціальний нефрит, вовчаковий нефрит, васкуліти, виникнення та загострення яких нерідко спостерігається у вагітних. У цих ситуаціях іноді використовують біопсію нирок для уточнення діагнозу та вибору терапевтичної тактики лікування.
Лікування. ЛікуванняГНН у вагітних проводять за принципами лікування ГНН, проте є деякі особливості. Насамперед необхідно виключити наявність прихованої маткової кровотечі, що є тригерним або провокуючим фактором гострої ниркової недостатності, усунути гемодинамічні порушення з урахуванням патофізіологічних механізмів, виявити причину і вирішити питання про показання до негайного розродження.
При достатньому гестаційному терміні (понад 30-34 тижнів) рекомендується швидке розродження, що дозволяє виключити уповільнення росту або внутрішньоутробну смерть плода і покращує подальший прогноз для матері.
При розвитку прееклампсії,HELLP-синдрому незалежно від гестаційного віку плода єдиним засобом, що запобігає прогресуванню захворювання, що призводить до смерті матері, є розродження. У ситуаціях, які не загрожують життю матері, можливе продовження вагітності [Beaufils M., 1998].
При преренальній ГНН необхідно перш за все ліквідувати гіповолемію - відновити внутрішньосудинний об'єм рідини шляхом вливання ізотонічного розчину хлориду натрію, плазми, великомолекулярних декстранів, альбуміну; усунути водно-електролітні порушення, гіпопротеїнемію. Не застосовувати препарати, які можуть підтримувати гіповолемію (діуретики, нестероїдні протизапальні препарати).
При гострому канальцевому некрозі вагітних лікування спрямоване на боротьбу з ішемією (відновлення кровопостачання нирок), підтримання балансу рідини та електролітів, ліквідацію інфекції. За відсутності ефекту допустиме проведення гемодіалізу, перитонеального діалізу. Рекомендується здійснювати такий режим діалізу, при якому рівень сечовини крові не перевищує 20 ммоль/л і не порушується матково-плацентарний кровообіг.
наранньої стадії кортикального некрозу використовують терапію, що включає антикоагулянти (гепарин, антитромбін III), антиагреганти (курантил), обмінні переливання нативної або свіжозамороженої плазми. За відсутності ефекту застосовують гемодіаліз.
При розвитку обструктивної ГНН необхідні відновлення пасажу сечі, за показаннями - масивна антибактеріальна, детоксикаційна терапія (гестаційний пієлонефрит), боротьба з судинною недостатністю при ускладненні бактеріємічним шоком.
Література
Посібник з акушерства. І.С. СІДОРОВА, В.І. КУЛАКОВ, І.О. Макарів. Москва 2006 р.