Гостра спайкова кишкова непрохідність у дітей діагностика, лікування та роль лапароскопії
Зміст дисертації Кобілов, Ергаш Егамбердійович :: 2006 :: Москва
Глава I. Сучасний стан проблеми спайкової непрохідності кишківника (Огляд літератури).
1.1. Загальні відомості.
1.2. Короткі сучасні літературні відомості щодо клінічної діагностики гострої спайкової кишкової непрохідності.
1.3. Короткі сучасні літературні відомості щодо лікування гострої спайкової кишкової непрохідності.
Розділ II. Загальна характеристика клінічних спостережень та методів дослідження.
2.1. Клінічна характеристика хворих.
2.2. Діагностичні методи дослідження.
2.2.1. Інформаційний метод.
2.2.2. Клінічні методи
2.2.3. лабораторні методи.
2.2.4. Рентгенологічний метод
2.2.5. Патоморфологічний метод.
2.2.6. Методика діагностичної лапароскопії.42 •
2.3. Методи лікування.
2.3.1. Методика традиційного "відкритого" хірургічного втручання.
2.3.2. Методи декомпресії тонкої кишки.
2.3.3. Горизонтальна клейова інтестіноплікація.
2.3.4. Методика ендохірургічного лікування.
2.4. Методи лікування первинних хірургічних захворювань, що спричинили виникнення ОСКН.
2.4.1. Апендикулярний перитоніт.
2.4.2. Кишкова інвагінація.
Розділ III. Клінічна діагностика гострої спайкової кишкової непрохідності.
3.1. Класифікація ОСКН.
3.2. Клінічні прояви ОСКН.
3.4. Діагностична лапароскопія.
Розділ IV. Лікувальна тактика при різних формах гострої спайкової кишковоїнепрохідності.
4.1. Традиційна («відкрита») хірургічна тактика лікування ОСКНЮ
4.1.1. Тактика лікування при одиночних спайках та локальному спайковому процесі.
4.1.2. Тактика лікування при поширеному спайковому процесі.
4.1.3. Інтраопераційні методи декомпресії кишківника.
4.1.4. Загальні принципи ведення хворих із ОСКН у післяопераційному періоді, оперованих традиційним («відкритим») методом. Безпосередні результати лікування.
4.2. Профілактика спайкових ускладнень при традиційних (відкритих) оперативних втручаннях на органах черевної порожнини.
4.3. Лапароскопічні операції при ОСКН.
4.4. Порівняльна оцінка результатів ендоскопічного та традиційного («відкритого») методів лікування ОСКН.
Глава V. Порівняльна оцінка методів лікування первинних хірургічних захворювань, що спричинили виникнення ОСКН.148.
5.1. Апендикулярний перитоніт.
5.2. Кишкова інвагінація.
Розділ VI. Обговорення одержаних результатів.
Гостра спайкова кишкова непрохідність (ОСКН) - одне з найважчих і поширених захворювань дитячого віку, що виникає в різні терміни після операційних втручань на органах черевної порожнини, продовжує залишатися серйозною проблемою в хірургії (4, 11, 18, 19. 77, 7 , 83, 145, 169, 238, 244, 251, 275, 308, 316, 340).
Питома вага цієї патології серед інших видів непрохідності становить від 25 до 75% та до 60% усіх лапаротомій у дітей виконується з приводу ОСКН (9, 28, 34, 36, 39, 70, 77, 259, 272).
Понад 120 років хірурги всього світу ведуть боротьбу з утворенням післяопераційних спайок у черевній порожнині, проте ця проблема залишається далекою від свого вирішення.
На підставі вивчення різнихаспектів проблеми висунуто низку гіпотез про причини та патогенез утворення спайок. Це теорія сенсибілізації організму до кишкової мікрофлори (81, 114), теорія ішемії (48, 248), збоченої захисної реакції відмежування патологічного вогнища запалення (130), теорія індивідуальної схильності до спайкоутворення (33,53, 83, 1). Різні тлумачення причини виникнення раннього спайкообразования дозволяють припустити, кожна теорія окремо не розкриває сутності патогенезу спайкообразования. Неможливо також уявити єдиний механізм розвитку цього процесу (87, 106, 163).
Причинами виникнення черевних спайок багато дослідників вважають велику травматичність традиційного «відкритого» лапаротомного доступу з порушенням цілісності шкіри, м'язових масивів, апоневрозів, парієтальної очеревини під час операції, наявність у черевній порожнині інфекції та тривалий парез кишечника1; , 40,-47, 52, 97 ', 127, 147).
Існуючі труднощі у сучасній діагностиці ОСКН нерідко пов'язані з необхідністю диференціювання з різноманітними захворюваннями органів черевної порожнини та функціональної непрохідністю кишечника. Широко застосовуваний до цих пір у цих цілях традиційний рентгенологічний метод вимагає тривалих багаторазових досліджень, має побічну радіаційну дію на організм дитини, що росте, і дозволяє лише виключити або підтвердити наявність спайкової кишкової непрохідності. У зв'язку з цим надається актуальним використання високоінформативних методів діагностики ОСКН (лапароскопія, УЗД).
При виконанні операції з приводу непрохідності кишечника багато хірургів важливе значення надають способам декомпресії тонкої кишки, проте більшість із цих методівтравматичні, недостатньо ефективні та нерідко супроводжуються різними ускладненнями (124, 127, 137, 141, 185, 192, 266, 334, 340).
В останнє десятиліття в дитячій хірургії, а в останні роки і в хірургії загального профілю з'явилися роботи, в яких лапароскопія успішно застосовується для діагностики та лікування ОСКН (16, 40, 97, 168, 188). Однак ці роботи нечисленні і по-різному оцінюють можливості лапароскопічного методу. Більшість хірургів вважають, що застосування лапароскопії в цих випадках не тільки недоцільне, а й небезпечне через можливість ятрогенного пошкодження кишечника в умовах парезу та спайкового процесу в черевній порожнині. Вихід із ситуації ми бачимо лише в подальшому вдосконаленні безпеки техніки при застосуванні лапароскопії в умовах парезу та спайкового процесу в черевній порожнині.
Аналізуючи літературні дані, слід зазначити, що нині немає надійних методів профілактики спайочных ускладнень під час проведення первинних операцій на органах черевної порожнини в дітей віком.
Виконання оперативних втручань з лапаротомного доступу пов'язане з високим ризиком рецидиву спайкового процесу в найближчому та віддаленому післяопераційному періоді, формуванням великих вісцеро-парієтальних та вісцеро-вісцеральних зрощень, які можуть бути причиною повторної непрохідності кишечника.
Більшість запропонованих методів і засобів профілактики не знаходять застосування в клінічній практиці через низьку ефективність або складність їх застосування.
Тому пошук надійних засобів профілактики утворення черевних спайок залишається актуальною проблемою абдомінальної хірургії.
Незадоволеність результатами лікування ОСКН загальноприйнятими методами змусила нас цілеспрямовано зайнятисяцими питаннями.
Ключ до вирішення цієї проблеми ми бачимо у розробці та впровадженні в широку клінічну практику щадних, безпечних та високоефективних методів діагностики та лікування різних форм гострої спайкової кишкової непрохідності.
Для значного зниження рівня післяопераційних спайкових ускладнень у найближчі та віддалені терміни після виконання найчастіших первинних хірургічних операцій на органах черевної порожнини, що викликають гостру кишкову спайкову непрохідність, необхідно використовувати сучасні можливості ендоскопічних технологій.
Все вищевикладене визначило нагальну необхідність проведення цього дослідження.
Поліпшення результатів лікування дітей з різними формами гострої спайкової кишкової непрохідності на основі застосування ефективних розробок профілактики, діагностики та хірургічних методик при ОСКН за допомогою мінімально інвазивних ендоскопічних технологій, що щадять.
1. Дати оцінку стану проблеми лікування гострої спайкової кишкової непрохідності у дітей.
2. На підставі детального ретроспективного аналізу хворих з гострою спайковою кишковою непрохідністю дати критичну оцінку інформативності традиційного рентгенологічного методу дослідження та виробити критерії його застосування.
3. Розробити робочу класифікацію гострої спайкової кишкової непрохідності, необхідну розробки точних показань того чи іншого методу її лікування. Визначити обсяг та тривалість консервативної терапії.
4. Провести порівняльну оцінку ефективності методів декомпресії шлунково-кишкового тракту, що найчастіше використовуються, при традиційних («відкритих») методах лікування ОСКН: інтубація тонкої кишки через гастростому, цекостому, задньопрохідний отвір. Розробитинайбільш щадний та ефективний метод декомпресії кишечника.
5. Визначити фенотип ацетилювання для прогнозування спайкових ускладнень та лікування спайкового процесу у дітей після виконання традиційних (відкритих) хірургічних втручань при апендикулярному перитоніті та ОСКН.
6. Розробити безпечну та високоефективну методику діагностичної та лікувальної лапароскопії при різних формах ОСКН з урахуванням парезу кишечника та спайкового процесу черевної порожнини.
7. Детально вивчити ендоскопічну семіотику різних форм гострої спайкової кишкової непрохідності у дітей.
8. Оцінити ефективність діагностичної та лікувальної лапароскопії при ОСКН.
9. Провести порівняльну оцінку методів лікування найчастіших первинних хірургічних захворювань, що викликають ОСКН (апендикулярний перитоніт, кишкова інвагінація) у дітей традиційним хірургічним («відкритим») та ендохірургічним способом.
Вперше на підставі детального аналізу великої кількості хворих з різними формами гострої спайкової кишкової непрохідності дана критична оцінка традиційному рентгенологічному методу дослідження та розроблена робоча класифікація захворювання, що дозволяє виробити точні показання до того чи іншого методу її лікування, а також визначити обсяг та тривалість консервативної. Доведено недостатню ефективність та травматичність найпоширеніших методів декомпресії шлунково-кишкового тракту при традиційних «відкритих» методах лікування ОСКН: інтубація тонкої кишки через гастостий, цекостий, задній отвір. Розроблено найбільш щадний та ефективний метод декомпресії кишечника шляхом «зціджування» вмісту тонкої кишки в товсту або шлунок. Визначено взаємозв'язок післяопераційних спайкових ускладнень татипом ацетилювання у дітей з апендикулярним перитонітом та ОСКН. Розроблено безпечну та високоефективну методику діагностичної та лікувальної лапароскопії при різних формах ОСКН з урахуванням парезу кишечника та спайкового процесу черевної порожнини. Проведено порівняльну оцінку методів лікування найчастіших первинних хірургічних захворювань, що викликають ОСКН (апендикулярний перитоніт, кишкова інвагінація) традиційним хірургічним («відкритим») та ендохірургічним способом. Доведено високу ефективність діагностичної та лікувальної лапароскопії при ОСКН у дітей.
Проведені дослідження дозволили встановити, що обсяг, тривалість консервативної терапії та диференціально-діагностичних заходів при підозрі на гостру спайкову кишкову непрохідність - залежать від стадії та фази захворювання. Хворі з «надгострою» фазою хвороби оперуються одночасно при вступі до стаціонару після короткочасної післяопераційної підготовки. Ці заходи з гострою фазою становлять трохи більше 3-4 годин. Комплекс консервативної терапії для остаточного підтвердження або виключення діагнозу у хворих з підозрою на «підгостру» фазу захворювання може бути тривалішим. Широке використання лапароскопії для діагностики гострої спайкової кишкової непрохідності дозволяє оцінити її як високоінформативний метод дослідження, який у стислі терміни майже 100% випадків дозволяє встановити правильний діагноз.
Інтраопераційна тактика при гострій спайковій кишковій непрохідності залежить від ступеня поширеності спайкового процесу, вираженості парезу та мікроциркуляторних порушень у кишечнику. При традиційних («відкритих») операціях для декомпресії шлунково-кишкового тракту успішно застосована щадна методика «зціджування» вмісту тонкої кишкитовсту або шлунок.
Використано ацетилярний фенотип як скринінг тесту для відбору хворих до групи ризику розвитку спайкових післяопераційних ускладнень. Здійснення лапароскопічних операцій дозволило усунути кишкову обструкцію та уникнути лапаротомії у 83,7% усіх хворих з гострою спайковою кишковою непрохідністю.
Використання лапароскопії при лікуванні найчастіших первинних хірургічних захворювань, що викликають ОСКН (апендикулярний перитоніт, кишкова інвагінація), дозволило звести до мінімуму розвиток післяопераційних спайкових ускладнень у порівнянні з традиційним («відкритим») хірургічним методом.
Основні положення дисертації, що виносяться на захист
1. Загальноприйнятий традиційний рентгеноконтрастний метод діагностики гострої спайкової кишкової непрохідності не є високоінформативним, вимагає тривалого часу для підтвердження або виключення цього захворювання і має побічну радіаційну дію на організм дитини, що росте.
2. При лікуванні*,ОСКН лапаратомний доступ є надзвичайно травматичним) сприяючи посиленню парезу кишечника та нерідко виникненню серйозних післяопераційних інтраабдомінальних ускладнень.
3. Лапароскопія є методом вибору діагностики та лікування різних форм ОСКН.
4. Використання лапароскопії під час виконання найчастіших хірургічних захворювань в дітей віком (гострий апендицит, кишкова інвагінація, вади розвитку кишечника, травми органів черевної порожнини та інших.) дозволяє значно знизити відсоток післяопераційних спайочных ускладнень.
5. Перевагами лапароскопічного методу лікування ОСКН є: мала інвазивність, раннє відновлення порушених функцій організму та фізичної активності пацієнта, зменшення кількостіінтраабдомінальних післяопераційних ускладнень; скорочення термінів перебування у стаціонарі.