Гостра стадія
Гостра стадія остеомієліту щелепи
На клінічному перебігу хвороби на гострій стадії відбиваються переважно два типи запальної реакції — гіперергічна, гіпергічна. Нормергічна запальна реакція спостерігається рідко, головним чином, при відновленні імунітету під впливом адекватної терапії. При гіперергічній реакції розвивається дифузний остеомієліт щелепи. Гіперергічна запальна реакція при остеомієліті переважно нижньої щелепи відрізняється бурхливим перебігом, високим ступенем інтоксикації та дифузним ураженням кістки з поширенням гнійного процесу на м'які тканини. При гіперергічній запальній реакції остеомієліт проявляється як обмежений процес, який захоплює в основному альвеолярний відросток і невелику ділянку тіла щелепи. При обмеженому процесі в кістки хворого турбують гострі, часто інтенсивні болі в області одного зуба, потім ряд зубів і ділянки щелепи, загальне нездужання. У випадках дифузного остеомієліту хворий скаржиться на біль у зубах, половині чи всій щелепі, а також у половині обличчя та голови. Крім того, спостерігаються болі у всьому тілі, значна слабкість, втрата апетиту, поганий сон, нерідко безсоння.
При обмеженому остеоомієліті стан хворого задовільний, температура тіла в межах субфебрильних цифр, симптоми інтоксикації слабо виражені. Разом з тим хворий блідий, млявий, іноді загальмований або надмірно дратівливий. При скрупульозному опитуванні встановлюють зміну загального стану у вигляді підвищення температури тіла та ознобу вночі, раптового потовиділення, головного болю, втрати апетиту. У випадках дифузного процесу загальний стан частіше середньої тяжкості, іноді задовільний або тяжкий. Зазвичай хворийблідий, млявий, риси обличчя загострені. Свідомість збережена, але при вираженій інтоксикації можливе марення. Тони серця глухуваті чи глухі. Пульс прискорений, навіть у спокої, часто аритмічний. При русі хворий блідне, покривається липким потом, з'являються запаморочення, загальна слабкість. Можна зазначити порушення діяльності інших органів прокуратури та систем, зокрема кишечника (зазвичай буває запор, рідше — пронос).
Нормергічне протягом гострого остеомієліту щелепи характеризується яскравою картиною тільки на початку хвороби. Протягом 2-4 днів після видалення зубів, розрізів, перфорацій кістки та інших місцевих та загальних лікувальних заходів запальні явища купіруються. Однак, незважаючи на видимий добробут, ознаки запалення у вигляді потовщення кістки, гноєтечі з альвеоли залишаються. Іншими словами, процес набуває форми гіпергічної запальної реакції. При обмежених остеомієлітах щелепи температура тіла може бути субфебрильною, але часто протягом 1-3 днів підвищується до 39-40°С. Можливі озноби, профузні поти протягом кількох днів або лише вночі. Інтоксикація помірна. При дифузному остеомієліті щелепи іноді буває висока температура тіла - до 395-40 ° С, тип температурної кривої гарячковий. Коливання температури 2-3 °С. Інтоксикація різного ступеня вираженості, озноб і пот-її характерні симптоми. При дослідженні тканин щелепно-лицьової області у ранній період захворювання зміни можуть бути відсутніми. Тільки при пальпації визначається болючість по зовнішній поверхні щелепи в ділянці запального вогнища. Протягом 2-3 днів з'являється колатеральний набряк навколощелепних м'яких тканин, регіонарний лімфаденіт проявляється утворенням лімфатичних пакетів вузлів. У наступні дні, особливо при поширенні запального процесу наоснова нижньої щелепи, збільшується болючість при обмацуванні відповідних відділів кістки, спостерігається значне потовщення її внаслідок наростаючих запальних змін окістя. Піднижньощелепні, підборіддя, іноді передні шийні лімфатичні вузли значно збільшені, болючі при пальпації. У деяких хворих розвивається гнійний лімфаденіт.
У хворих з гострим остеомієлітом щелепи при огляді ротової порожнини язик обкладений, слина густа і тягуча, з рота — неприємний, іноді гнильний запах. Прийом їжі, ковтання нерідко утруднені. Ділянка слизової оболонки альвеолярного відростка зазвичай протягом кількох зубів гіперемована і набрякла як з боку напередодні порожнини рота, так і з язичної або піднебінної сторони. Пальпація цих ділянок ясен болісна, є певна згладженість контурів кісткової тканини. Перкусія зубів в осередку запалення болюча, відзначається патологічна рухливість, що наростає. Зуб, що є джерелом інфекції, іноді рухливий більше за інших, а болючість при перкусії виражена менше. Десна в його колі на 3-4-й день стає набрякою, ціанотичною, відшаровується від альвеолярного відростка і при натисканні з-під неї виділяється гній. На нижній щелепі іноді процес швидко поширюється протягом на губчасту речовину кістки, захоплюючи тіло і гілка її; симптоми з боку зубів та прилеглої слизової оболонки можуть бути не виражені. При обмежених остеомієлітах втягується в запальний процес окістя альвеолярного відростка, іноді й тіла щелепи, з обох боків кістки з вестибулярної та язичної поверхонь утворюються гнійники під надкістками. При дифузних остеомієлітах ці зміни виражені на значному протязі кістки та по обидва боки щелепи утворюється декількапідокисних вогнищ.
При дифузному остеомієліті щелеп інфекція з кістки та прилеглої до неї окістя поширюється в прилеглі м'які тканини, виникають гнійні запальні процеси - абсцеси та флегмони, що обтяжують його перебіг. В окремих випадках дифузний остеомієліт нижньої щелепи з гіперергічною запальною реакцією може розвиватися швидко та бурхливо. Клінічно на перший план виступають симптоми поширених флегмон багатьох областей обличчя та шиї. Тільки пізніше виявляється первинне вогнище в кістці. У клінічній картині гострого остеомієліту верхньої та нижньої щелеп є ряд особливостей. Гострий остеомієліт верхньої щелепи протікає легше порівняно з гострим остеомієлітом нижньої щелепи. Від альвеолярного відростка гній нерідко поширюється на верхньощелепну пазуху. Це супроводжується посиленням болю, появою гнійного відокремлюваного з носа. При остеомієліті верхньої щелепи в області бугра рідко утворюються поднадкостничние гнійники, а гнійний ексудат поширюється в підскроневу ямку і далі у скроневу область. Залучення до процесу латерального та медіального крилоподібних м'язів веде до розвитку їх запальної контрактури.
Гострий остеомієліт альвеолярної частини в області великих корінних зубів та другого малого корінного зуба та основи нижньої щелепи характеризується залученням до процесу судинно-нервового пучка в нижньощелепному каналі та порушенням чутливості тканин, що іннервуються нижнім альвеолярним та підбороним. При гострому остеомієліті тіла та гілки нижньої щелепи гнійний процес поширюється на жувальний та медіальний крилоподібний м'язи, виникає обмеження відкривання рота – запальна контрактура жувальних м'язів. При швидкому поширенні гнійного процесу з кісткинавколощелепні м'які тканини та розвиток остеофлегмону в тканинах, прилеглих до верхньої щелепи, — підскроневої та крилоподібно-піднебінної ямки, підочноямкової, скроневої області; від нижньої щелепи — у привушно-жувальній, піднижньощелепній ділянці, крилоподібно-нижньощелепному просторі та ін., на перший план виступають симптоми флегмон. Гострий остеомієліт щелепи супроводжується змінами крові та сечі, які залежать від індивідуальних особливостей організму, стану неспецифічних та специфічних захисних факторів та відповідно типу запальної реакції. Нормергічне перебіг обмежених уражень кістки в гострому періоді характеризується збільшенням числа лейкоцитів від 10 * 109/л до 12 * 109/л зі збільшенням числа нейтрофілів (до 70-80%), у тому числі паличкоядерних (до 15-20%). ШОЕ має тенденцію до поступового збільшення від 15 до 40 мм/год. Різні показники неспецифічних тестів, імунітету змінено, але відбивають захисний характер реакцій. У сечі виявляють білок – від слідів до 0,033 г/л, лейкоцити – до 20-25 у полі зору. У гострій стадії дифузного остеомієліту щелепи, що характеризується гіперергічною запальною реакцією, відзначаються зниження вмісту гемоглобіну (іноді значне) та зменшення числа еритроцитів. Число лейкоцитів підвищується до 15,0-20,0109/л зі значним зрушенням вліво та появою молодих нейтрофілів, у тому числі мієлоцитів; одночасно спостерігається лімфопенія. ШОЕ підвищується до 50-60 мм/год. Показники різних захисних реакцій (лейкоцитарний індекс інтоксикації, білки, ферменти, тести розеткоутворення імунокомпетентних клітин та антитілоутворення) відображають субкомпенсований та іноді декомпенсований характер змін. У сечі визначається білок (від 0,033 до 3 г/л), гематурія, циліндрурія. При гіпергічному перебігугострого остеомієліту щелепи в крові вихідно знижено рівень гемоглобіну та число еритроцитів, число лейкоцитів збільшено незначно або може бути нормальним, а також спостерігається тенденція до його зниження. В окремих хворих лейкопенія іноді досягає 4,0-109/л. Одночасно ШОЕ може бути в межах норми. У деяких хворих, особливо старшої вікової групи, ШОЕ знижено. Зміни сечі можуть бути різними та залежать від віку хворого, інших його захворювань. У хворих з первинним або вторинним імунодефіцитом старих людей спостерігаються різні зміни - від незначної альбумінурії до високого вмісту білка, гематурія, циліндрурія.
Компенсаторні реакції знижені, спостерігаються дисбаланс окремих показників імунітету та ареактивність у людей похилого віку, ослаблених хворих. На початку гострого остеомієліту щелепи на рентгенограмах уражених ділянок кістки змін не виявляється. Спостерігаються лише патологічні зміни в періодонті окремих зубів або їх коріння, характерні для хронічного періодонтиту. Тільки на 10-14-й день від початку гострого процесу вдається встановити перші ознаки деструктивних змін кісткової тканини, а також потовщення окістя. В окремих хворих виявляються лише періостальне потовщення та деяка нечіткість кісткового малюнка.