Гострий алкогольний гепатит
…тривале зловживання алкоголем у 60–70% випадків призводить до формування гострого алкогольного гепатиту.
Гострий алкогольний гепатит - це гостре прогресуюче запально-дистрофічне ураження печінки, що розвивається на будь-якому етапі алкогольної хвороби печінки при тривалому (від 3 днів до 12 тижнів), частому (можливо щоденному) вживанні токсичних (для даного пацієнта) етанолу, як правило, на тлі патологічного пристрасті до нього, і характеризується високою частотою фатальних ускладнень - прогресуючої печінково-клітинної недостатності, печінкової енцефалопатії, гепато-ренального синдрому та ін У 4% гострий алкогольний гепатит відносно швидко трансформується в алкогольний цироз.
Клінічна картина. Перебіг та прогноз гострого алкогольного гепатиту залежать від тяжкості порушення функції печінки. Найбільш важке протягом гострого алкогольного гепатиту розвивається після алкогольних ексцесів і натомість сформованого алкогольного цирозу печінки. Клінічні варіанти гострого алкогольного гепатиту зазвичай розвиваються у молодих хворих віком 25-35 років (разом з тим віковий діапазон може варіювати від 25 до 70 років) після важкого запою у хворих з вже існуючим цирозом печінки, що зумовлює підсумовування симптоматики та значно погіршує прогноз.
Характерно гострий початок алкогольного гепатиту з раптовою появою больового та диспепсичного синдромів та швидким розвитком жовтяниці, проте гепатит може розвиватися і поступово. При поступовому розвитку синдромів початкова стадія бідна на симптоми: диспепсичні розлади зазвичай не спонукають хворих звернутися до лікаря. Клінічно гострий алкогольний гепатит може бути представлений чотирма варіантами перебігу: латентним, жовтяничним,холестатичним, фульмінантним.
Латентний варіантгострого алкогольного гепатиту, як випливає з його назви, не дає самостійної клінічної картини або проявляється нерізкими диспепсичними розладами, без жовтяниці та виражених відхилень печінкової функції та діагностується виявленням гепатомегалії, а також щодо підвищення трансаміназ, наявності стійкого лейкоцитозу (у хворого, який зловживає алкоголем). Для підтвердження діагнозу потрібна біопсія печінки. Найчастіше приводом для ретельного огляду печінки та функціональних досліджень є поліневрит, кардіоміопатія, панкреатит.
Жовтяничний варіантгострого алкогольного гепатиту зустрічається найчастіше. У пацієнтів відзначаються виражена слабкість, анорексія, тупий біль у правому підребер'ї, нудота, блювання, діарея, схуднення, жовтяниця; остання не супроводжується свербінням шкіри. Приблизно у половини хворих спостерігається ремітуюча або постійна лихоманка, що часто досягає фебрильних цифр. Печінка збільшена майже у всіх випадках, ущільнена, з гладкою поверхнею (при цирозі горбиста), болюча. Виявлення вираженої спленомегалії, асциту, телеангіектазії, пальмарної еритеми, астериксису свідчать про наявність фонового цирозу. Найчастіше розвиваються супутні бактеріальні інфекції: пневмонія, сечова інфекція, спонтанний бактеріальний перитоніт, септицемія. Останні, поряд із гепаторенальним синдромом, нерідко виступають у ролі безпосередньої причини смерті.
Холестатичний варіантгострого алкогольного гепатиту спостерігається в 5–13% випадків і супроводжується вираженим свербінням, жовтяницею, знебарвленням калу, потемнінням сечі та підвищенням температури. Спостерігаються різке підвищення вмісту білірубіну, холестерину, активності лужної фосфатази,гаммаглютамілтранспептидази поряд з незначним підвищенням активності амінотрансферазу сироватки. За наявності лихоманки та болю в правому підребер'ї клінічна картина важко відрізнити від гострого холангіту. Холестатичний гострий алкогольний гепатит характеризується затяжним перебігом.
Діагноз гострого алкогольного гепатиту можна припустити на підставі клінічних даних, але достовірно встановити його можна за даними біопсії. Систематичне вживання алкоголю хворими часто доводиться встановлювати шляхом розпитування його рідних та близьких. Істотне значення мають зовнішній вигляд, поведінкові, неврологічні та вісцеральні зміни, які вважаються характерними для алкоголізму. Найчастіше виявляються тремор рук, повік, язика, fades alcoholica (ринофіма), венозне повнокровність очного яблука, полінейропатія, контрактура Дюпюїтрена. Наявність у пацієнтів жовтяниці, лихоманки, болючої збільшеної печінки, лейкоцитозу дозволяє запідозрити гострий алкогольний гепатит.
Лабораторні показники. Характерний нейтрофільний лейкоцитоз, що досягає 20-40 х 10 * 9/л, підвищення ШОЕ до 40-50 мм/год. Зміна еритроцитів зазвичай характеризується макроцитозом. Зазначається підвищення білірубіну переважно за рахунок прямої фракції, досягаючи особливо високих показників при холестатичній формі. Активність трансаміназ може зростати як у рази, так і в десятки разів, при цьому співвідношення АСТ/АЛТ перевищує 2. Багаторазово підвищується активність g-глутаміл-транспептидази, при холестатичній формі разом із лужною фосфатазою. Зазвичай підвищено концентрацію IgA. Нерідко є гіперхолестеринемія та b-ліпопротеїдемія. За наявності цирозу та тяжкому перебігу гострого алкогольного гепатиту наростають біохімічні ознаки печінкової недостатності: збільшенняпротромбінового часу (зниження протромбінового індексу), зниження сироваткової концентрації альбуміну, гіперамоніємія.
Для визначення тяжкості алкогольного гепатиту та прогнозу його перебігу використовуються коефіцієнт Меддрея, який обчислюється на підставі біохімічних показників за формулою: 4,6 х (різниця між протромбіновим часом у хворого та в контролі) + сироватковий білірубін у мкмоль/л/17. більше 32 ймовірність летального результату в поточну госпіталізацію перевищує 50%, а величини, близькі і перевищують це значення, є непрямим показанням для використання глюкокортикостероїдів.
Гістологія. На розгорнутій стадії гострого алкогольного гепатиту, зазвичай, є протипоказання до пункційної біопсії печінки. Якщо остання все ж таки виконується, то незалежно від попереднього ураження печінки гострий алкогольний гепатит має певні гістологічні прояви. Структурні зміни печінки поділяють обов'язкові і необов'язкові для алкогольного гепатиту (Мансуров X.X., Мироджов Г.К., 1988). Обов'язкові морфологічні ознаки включають перивенулярне ураження гепатоцитів, що проявляється балонною дистрофією і некрозом, наявністю тілець Меллорі (тільця, що складаються з конденсованих проміжних мікрофіламентів цитоскелета, які при фарбуванні гематоксилін-еозином візуалізуються у вигляді пур ацією та перицелюлярним фіброзом. Необов'язковими для діагнозу алкогольного гепатиту слід вважати такі симптоми, як ожиріння печінки, виявлення гігантських мітохондрій, ацидофільних тілець, оксифільних гепатоцитів, фіброзу печінкових вен, проліферації жовчних проток та холестазу.
Лікування. До основних складових лікування гострогоалкогольного гепатиту, крім усунення алкоголю, входять режим і збалансована дієта, відмінагепатотоксичних препаратів, корекція метаболічних порушень, а також профілактика печінкової енцефалопатії та гепато-ренального синдрому. З урахуванням патогенезу захворювання передбачається вплив на гіперімунну відповідь, рівень цитокінів та оксидативний стрес.
Корекція гіперімунної відповіді: препаратами вибору є глюкокортикостероїди, причому їх призначення доцільно при значеннях коефіцієнта Меддрея у хворих на гострий алкогольний гепатит більше 32 у разі відсутності шлунково-кишкової кровотечі та інфекційних ускладнень. Критерієм ефективності лікування є динаміка зниження рівня білірубіну на 25-50% і більше після першого тижня терапії, що дозволяє уникнути небажаних ускладнень і змінити лікувальну схему при її неефективності. Преднізолон рекомендується використовувати у мінімально ефективній індивідуальній дозі (40-60 мг щодня протягом 30 днів та більше). Якщо на 7-й день рівень білірубіну не знижується, слід припинити прийом глюкокортикостероїдів та додати до лікування пентоксифілін (1200 мг на добу).
Терапія оксидативного стресу: використовуються урсодезоксихолева та ліпоєва кислоти, есенціальні фосфоліпіди, адеметіонін та інші гепатопротектори. На додаток до зазначених засобів потужний антиоксидантний ефект має екстракт соку артишоку, який застосовується у вигляді лікарського препарату «хофітол».