Гострий панкреатит
Для діагностики панкреонекрозу та його різноманітних форм використовують комплекс інструментальних методів, що включає УЗД, лапароскопію, КТ, МРТ, пункції зон некрозу різної локалізації під контролем УЗД та КТ, ЕРХПГ. Повторне застосування цих методів обстеження дозволяє чітко верифікувати динаміку клініко-патоморфологічних форм деструктивного панкреатиту.
Ультразвукове дослідження.Ультразвукові ознаки гострого панкреатиту досить різноманітні, що визначається поширеністю процесу в самій підшлунковій залозі, різних відділах черевної клітковини та черевної порожнини, фазою захворювання та термінами розвитку патологічного процесу. Протягом першої доби захворювання при УЗД виявляютьзбільшення розмірів підшлункової залози,нерівність її контурів,ехонеоднорідність структури, наявністьвільної рідини в сальникової сумціабо рідинних утворень у заочеревинному просторі та/або черевній порожнині.
При обмеженому і великому некротичному ураженні підшлункової залози та заочеревинної клітковини ультразвукова картина характеризується різноманіттям ехосеміотики, яка визначається локалізацією некротичного та рідинного компонента вогнища деструкції, його сумарною поширеністю у заочеревинній клітковині та черевній смугах.
Велике значення набуло УЗД у своєчасній діагностиці ферментативного (І фаза захворювання) або інфікованого (ІІ фаза захворювання) перитоніту. При цих ускладненнях можна виявити ексудат у пологих місцях черевної порожнини, між петлями кишечника, в ділянці воріт печінки, селезінки, в перипузирному просторі та ділянці малого тазу.Вільна рідиначастіше локалізована в одній області черевної порожнини приобмежений характер панкреонекрозу, а при поширеному процесі може займати всі її відділи.Збільшення в діаметрі петель кишечника, заповнених рідким вмістом або повітрям,відсутність або виражене ослаблення моторикита евакуації по кишечнику особливоу місцях найбільшого скупчення рідиниу черевній порожнині - ультразвукові ознаки поширеного перитоніту.
Ультразвуковий метод діагностики незамінний у своєчасній оцінці стану жовчовивідних шляхів при гострому панкреатиті, що, безперечно, впливає на тактику та вибір лікувальних заходів. Локалізація запального або некротичного процесу в ділянці головки підшлункової залози визначає збільшення розмірів жовчного міхура, розширення гепатікохоледоху і всередині печінкових жовчних проток. Стінки жовчного міхура, як правило, не змінені, а його просвіт містить деяку кількість гіперехогенної суспензії або конкременти різного діаметра.
Лапароскопія- метод екстреної диференціальної діагностики гострого панкреатиту з іншими невідкладними захворюваннями органів черевної порожнини. Метод немає альтернативи за відсутності можливості проведення УЗД чи це дослідження неинформативно. Лапароскопічна санація та дренування черевної порожнини за наявності панкреатогенного ферментативного перитоніту залишається операцією вибору асептичну фазу некротичного процесу.
Достовірна ознака панкреонекрозу при лапароскопії - осередки стеатонекрозу на малому і великому сальнику, гепатодуоденальній зв'язці і на парієтальній очеревині. Частота виявлення стеатонекротичних утворень під час виконання лапароскопії у перші три доби захворювання становить 75% і залежить від поширеності заочеревинної деструкції. Досить часто наявністьстеатонекротичних плям (бляшок) поєднується з наявністю в черевній порожнині серозного або геморагічного випоту.
Для поширеного панкреонекрозу патогномонічнозначна кількість геморагічного випоту, у тому числі виділяється з черевної порожнини протягом 3-5 діб після її дренування, а також широке (по флангах товстої кишки і малого тазу)просочування заочеревинного.
КТна сьогоднішній день вважають «золотим діагностичним стандартом» у діагностиці панкреатиту (точність до 90%). Вона дозволяє отримати різнобічну інформацію про стан підшлункової залози та різних областей заочеревинного простору, особливо при панкреонекроз.
Некротичні ураження підшлункової залози візуалізуються протягом 24-48 год від початку захворювання. До 3-4-ї доби від початку захворювання чітко позначається зона деструкції з наступними незначними змінами, що свідчить про остаточне формування некрозу. Надалі некротичне вогнище зазнає різних трансформацій залежно від спрямованості процесів розплавлення, відторгнення, секвестрації, інфікування та організації з формуванням великої різноманітності патологоанатомічних варіантів у різні терміни від початку захворювання.
КТ, на відміну від УЗД дозволяє чітко диференціювати щільні некротичні маси від ексудативних утворень різного ступеня «зрілості» (гостра рідинна освіта, абсцес, псевдокіста), надає інформацію про їх взаєморозташування, залучення в запально-некротичний процес жовчовивідних шляхів, передлежачи шлунково-кишковий тракт.
КТ при панкреонекрозі передбачає дотримання наступних правил. По-перше, за кілька годин до дослідженняхворий приймає внутрішньо або йому по зонду вводять у шлунок водний розчин йодовмісного контрастного препарату. Дослідження проводять за певним протоколом, що включає два етапи. Перший етап дослідження включає безконтрастну КТ з метою оцінки періпанкреальних змін. Наступний етап протоколу - виконання КТ з контрастним посиленням з метою оцінки обсягу некрозу підшлункової залози. Серіограми виконують на 40-й (дослідження органу) та 65-й (оцінка венозної фази) секундах після початку внутрішньовенного введення контрастного препарату.
КТ можна неодноразово використовувати як для візуальної оцінки стану заочеревинного простору в динаміці захворювання, так і для виконання діагностичних пункцій некротичних тканин і рідинних утворень при підозрі на їх інфікування. Результати КТ визначають вибір раціонального доступу (лапаротомія або лапароскопія), дозволяють планувати обсяг ревізії заочеревинного простору, вибір дрінувального втручання, оцінити їх ефективність у різні терміни післяопераційного періоду.
Повторна КТ при комплексному лікуванні панкреонекрозу дозволяє отримати об'єктивну інформацію про поширеність патологічного процесу в самій підшлунковій залозі та різних відділах заочеревинного простору. Це особливо необхідно при крайньому ступені тяжкості стану хворого, збереження або прогресування поліорганних порушень та системної запальної реакції протягом 3 діб базисної консервативної терапії.
Тактика використання інструментальних методів.Протягом перших 3 діб захворювання, у фазі активної ферментної токсинемії, виражених розладів системної гемодинаміки та мікроциркуляції, панкреатогенного шоку, найбільш виправдано застосування ультрасонографії та лапароскопії. Кардинальніознаки поширеного процесу – явища полісерозиту та заочеревинного целюліту (табл. 47-1).
Таблиця 47-1. Критерії поширеної заочеревинної деструкції, що виявляються за допомогою різних методів візуальної діагностики
Візуалізаційні методи обстеження