Гострий середній отит та мастоїдит
Гострий середній отит та мастоїдит
Гострий середній отит рідко розвивається самостійно, він майже завжди виникає в результаті поширення респіраторної інфекції через слухову трубу.
Розвитку запалення сприяє зміна барометричного тиску в системі середнього вуха, яке і веде розвитку патологічного процесу у вигляді туботімпаніту, середнього отиту та їх ускладнень – при цьому висіваються грампозитивні штами мікробів – пневмококи, гемолітичний та золотистий стафілококи. Шляхи проникнення інфекції – тубогенний, гематогенний при травмі барабанної порожнини.
На початку відбувається запалення слизової оболонки (мукозит) слухової труби та барабанної порожнини – набряк та лейкоцитарна інфільтрація; слизова оболонка кісточок тонка – мукопіріостальна запальна реакція – мукоперіостит.
Різко порушується функція слухової труби внаслідок тубарного мукозиту та паралічу вій миготливого епітелію; середнє вухо заповнюється серозним, геморагічним ексудатом; барабанна перетинка стає потовщеною внаслідок запального набряку; у міру розвитку гнійного запального процесу може статися спонтанний розрив перетинки мезотимпанум і епітимпанум.
При випинанні барабанної перетинки або вибуханні її частини, коли консервативна терапія протягом 2-3 діб не призводить до покращення стану (тримається біль у вусі, симптоми інтоксикації, температура), необхідний парацентез.
Діагностичний парацентез необхідний також за відсутності характерних симптомів середнього отиту у дітей за наявності мінімальних змін барабанної перетинки та наростаючого токсикозу, пояснити який не може педіатр (бліда барабанна перетинка може бути результатом здавлення судин ексудатом або зовнішнійепідермальний шар відриваючись закриває барабанну перетинку).
Негативний результат парацентезу не може бути ознакою відсутності запалення середнього вуха. Негативний результат втручання може бути при дуже в'язкому ексудаті, інкапсуляції гною між складками набрякової барабанної слизової оболонки відокремлюване, через 24 години - гній.
ДІАГНОСТИКА середнього отиту не складна у зв'язку з характерним анамнезом та особливостями отоскопічної картини. Тривалість захворювання зазвичай не перевищує 2-3 тижні.
Симптоми залежать від фаз гнійного отиту:
Початок запалення - утворення інфікації та ексудату;
Перфорація барабанної перетинки (спадає температура);
Диференціальна діагностика проводиться з фурункулом зовнішнього слухового проходу та з іррадіюючими болями остеохондрозу.
В окремих випадках перебіг гострого середнього отиту приймає такий бурхливий характер, що минаючи етап кісткової деструкції в соскоподібному відростку і навіть перфорації барабанної перетинки, призводить до загибелі хворого у зв'язку з переходом гнійного процесу на вміст черепа - це найгостріший отит.
Відхилення можуть бути і у фазі гноетечения і виражаються у цьому, що відбувається падіння температури, не нормалізується загальний стан, то, можливо другий підйом температури. Це зазвичай вказує на вихід процесу за межі слизової оболонки середнього вуха та ймовірність залучення до процесу кістки (розвитку мастоїдиту або внутрішньочерепного ускладнення).
Атипове тривале гноетечение (понад 2-3-х тижнів) викликає підозру наявність руйнації кісткових стінок барабанної порожнини і трабекул соскоподібного відростка. Такі явища можуть спостерігатися у третій фазі, коли йде рубцювання барабанної перетинки або барабанна перетинка нормалізується, то потрібнодумати, що антрум і соскоподібний відросток відокремлені від барабанної порожнини і в них запальний процес триває, йде руйнація кістки, йде прихований процес у глибоких відділах середнього вуха, бо барабанна перетинка вже не відображає цей процес, барабанна перетинка стає нормальною або малозмінною.
Може бути затяжний перебіг процесу у людей похилого віку, процес не наростає, але й не дозволяється, приховане запалення триває (атипове і латентне протягом гострого середнього отиту).
Рецидиви гострого середнього отиту як у дорослих, так і у дітей за сталості тубарної дисфункції, загальної алергії, зниження загального та місцевого імунітету можуть призвести до розвитку секреторного середнього отиту.
ВИХІД: 1) повне одужання
Перфорація рубець;
Великі дефекти заростають з утворенням тонкої мембрани за рахунок слизового та епідермального шарів;
У барабанної порожнини можуть розвинутися спайки навколо довгої ніжки ковадла приглухуватість;
Стійкі перфорації в мезотимпанумі чи епітимпанумі перехід у хронічну форму.
ГРИППОЗНИЙ ОТИТ – збудниками є аденовіруси віруси в поєднанні з коковою флорою. Основну відмінність цієї форми від типового отиту виявляють при отоскопії: на барабанній перетинці і прилеглих частинах шкіри слухового проходу утворюються червоно-сині бульбашки, наповнені кров'ю (геморагічні бульбашки), що є джерелом кров'янистого відокремлюваного в слуховому проході без перфорації барабанної.
Зниження слуху при гострому грипозному середньому отіті обумовлено кохлеарним невритом. Діагностика при типовому перебігу захворювання не викликає труднощів. Іноді доводиться диференціювати з фурункулом зовнішнього слухового проходу або загостренням середнього хронічного отиту.
Ускладнена течія та несприятливі результати гострих середніх отитів обумовлені зниженням загальної реактивності організму, високою вірулентністю мікроорганізмів та недостатністю терапії середнього отиту.
Вихід запалення за межі слизової оболонки середнього вуха на періост і кістку викликає відповідні зміни. Періостит розвивається, коли довго (більше 2-3=х днів і пізніше) затримується випорожнення гною та запальний процес по місцевих судинних шляхах (через кісткові судини на поверхні соскоподібного відростка, або кісткові щілини) поширюється на періост, але за відсутності руйнування кістки.
Інше значення має періостит соскоподібного відростка, що розвивається в пізніші терміни (на 3-4 тижні) після початку гострого отиту - тут періостит внаслідок змін самої кістки і є симптомом мастоїдиту.
Таким чином, МАСТОІДИТ – гостре захворювання тканин соскоподібного відростка із залученням у процес кістки.
При гострому середньому отіті запалюється борошно-періостальний шар і в клітинах соскоподібного відростка, проте це ще не мастоїдит. Мастоїдит, що супроводжується ураженням кісткової структури, проявляється макроскопічними та рентгенологічними змінами з певним клінічним синдромом.
Мастоїдит – якісно новий стан запального процесу, коли створюються великі можливості переходу процесу на сусідні тканини, вміст черепа (оболонки та мозкові синуси).
Мастоїдит, що розвивається при гострому гнійному середньому отиті, називається вторинним.
Первинний мастоїдит – самостійна форма без попереднього середнього отиту і дуже рідко. Наприклад, при травмі соскоподібного відростка, метастаз при сепсисі, при нагноєнні лімфовузлів (по Воячеку), первинний мастоїдит при сифілісі, туберкульозі,актиномікоз.
Статистика. Частота різко знизилася у зв'язку із застосуванням антибіотиків. Кількість їх за гострих отитах становить за деякими даними 1,5-2%, 3,8%.
Етіологія, патогенез. Збудник той самий, що у середньому вусі. У клітинах найчастіше монокультура (77,5%). Вік відіграє істотну роль, найчастіше у дітей від 1 до 6-7 років.
Частота мастоїдиту у віці від 1 до 10 років склала 2,6%, старше 10 років і у дорослих - 1%.
У старечому віці перебіг млявий, повільний, малосимптомний розвиток.
Діабет, нефрит погіршує перебіг отиту та сприяє розвитку мастоїдиту.
Має значення структура соскоподібного відростка. Мастоїдит як некротично-атрофічний процес частіше буває при пневматичній, рідше диплоїтичній, змішаній структурі, і не буває при склеротичному відростку.
Істотне значення має неправильне лікування: запізніле дренування барабанної порожнини, пасивне відношення до недостатнього дренування, відмова від парацентезу. Антибіотики можуть зумовити латентну, замасковану течію.
Альтеративно-проліферативна стадія характеризується двома процесами: альтерацією – руйнуванням, та проліферацією – новоутворенням.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ мастоїдиту характеризуються:
Порушення загального стану
Підвищення температури тіла
Зміна складу крові
Порушення функції виділених органів (поява патологічних елементів у сечі)
Біль на 3-му тижні та пізніше – симптом мастоїдиту (крім дітей, хворих з тяжкими інфекційними захворюваннями, психічних хворих). Біль може бути відсутнім у людей з товстим кортикальним шаром. Для виявлення больового відчуття при пальпації тиск проводити на обидва соскоподібні відростки одночасно з однаковоюсилою.
Зниження слуху на кшталт поразки звукопровідного апарату (і може бути +сприймаючого), але можливо і нормальний слух – при поліпшенні процесу барабанної порожнини, а зміни у соскоподібному відростку тривають (коли процес у соскоподібному відростку відокремлюється).
Пульсація у вусі (на початку через гострий отит), а на 2-3 тижні – симптом мастоїдиту.
Гноетечение з вуха рясна, що вперто триває довше звичайних термінів, при гострому середньому отите (10-14 днів), тобто. є додатковий резервуар – антрум та соскоподібний відросток.
Різний вид барабанної перетинки – від різко зміненої до нормальної.
Опущення верхньозадньої стінки зовнішнього слухового проходу в кістковому відділі – це прояв передньої стінки соскоподібного відростка та антруму (можливо і нижньозадньої стінки зовнішнього слухового проходу).
Зміна м'яких тканин соскоподібного відростка у вигляді пастозності, припухання та гіперемії та згладженості завушної складки; але ці явища можуть бути при періоститі та фурункулі зовнішнього слухового проходу.
При прориві гною на зовнішню поверхню можливо утворення субперіостального абсцесу (залежно від місця прориву абсцесу описані як мастоїдит Бецольда, Орлеанського, Мурі, Чителлі).
Найбільш частим місцем прориву гною є planum mastoideum, яка відповідає зовнішній стінці антруму і де є безліч отворів для судин. Через них гній може просочуватися на зовнішню поверхню кістки.
При абсцесі явно відчувається флюктуація, потрібно виключити нагноєння лімфовузлів, фурункул зовнішнього слухового проходу. Гній, прорвавшись над періостом (не під), може маскувати субперіостальний абсцес. При прориві гною через задню стінку слухового проходу такожнеобхідно диференціювати з фурункулом – при мастоїдиті після туалету відзначається посилення гноетечі, виявляються ділянки грануляції.
Крім клініки у діагностиці мастоїдиту допоміжним є рентген-дослідження – зниження пневматизації, деструкція кістки.
Атипово протікає мастоїдит у людей похилого віку – на початку зниження слуху, шум, періодичний біль у вусі. Барабанна перетинка рожева, набрякла, в 50% немає гною. Клініка явного мастоїдиту може бути через 60 і більше днів, тобто млявий перебіг.
ПОКАЗАННЯ ДО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ:
Рентгенологічні ознаки – затемнення клітин соскоподібного відростка та початкова деструкція кісткових міжклітинних перегородок;
Припухлість верхньозадньої стінки слухового проходу;
Набряклість ненатягнутої частини барабанної перетинки та згладженість контурів молоточка;
Болючість при натисканні та (або) припухлість в ділянці соскоподібного відростка;
Постійна або наростаюча приглухуватість;
Постійне підвищення температури;
Лейкоцитоз та загальне нездужання.
Щоб визначити необхідність операції необов'язково наявність всіх цих ознак. При виявленні 1, 2, 4 і 7 ознак слід оперувати хворого, щоб уникнути ускладнень або переходу в хронічний мастоїдит.