Гранулематоз Вегенеру та туберкульоз
Слід, однак, мати на увазі, що всі зазначені зміни можуть мати стертий характер і, зокрема, не супроводжуватися поразкою верхніх дихальних шляхів (так звана обезголовлена форма гранулематозу Вегенера). У цих випадках діагноз може бути підтверджено виявленням при біопсії вогнищево-некротичного васкуліту.
Все частішедоводитьсятепер зустрічати хворих, які страждають на пневмомікози різної етіології, які за своєю клініко-рентгенологічною картиною нерідко схожі на дисемінований туберкульоз легень. До них відносяться, наприклад, аспергільоз, що здебільшого має вторинний, рідше первинний характер. У першому випадку він є ендогенним і зазвичай ускладнює різні хронічні захворювання легень та насамперед туберкульоз. У другому випадку він носить екзогенний характер і протікає гостро або хронічно.
Якоюсь міроюдисемінований туберкульознагадує й інше грибкове захворювання - кокцидіоїдний мікоз. Хоча перші відомості про цю хворобу відносяться ще до кінця минулого століття, інтерес до пия проявився тільки в останні десятиліття. Кокцидіомікоз зустрічається переважно в південно-західних штатах США, головним чином Каліфорнії, де майже 2/з місцевого населення, а також домашніх і диких тварин інфіковані ним. Поширене це захворювання також у різних країнах Південної Америки (Мексика, Аргентина, Венесуела та ін.). Спорадичні випадки кокцидіоїдного мікозу трапляються, особливо останнім часом, у європейських державах. Окремих таких хворих спостерігали в СРСР А. Н. Аравійський та П. Н. Кашкін (1960), А. М. Арійович та ін. (1969), А. М. Арійович та М. М. Чаусовська (1973) та ін.
Кокцидіоїдний мікозчастіше має первинно-легеневий і рідше вторинний генералізований характер. Первиннайого форма клінічно протікає по-різному. Здебільшого інфікування coccidioides immitis протікає безсимптомно та сприятливо, і його можна встановити лише за появою шкірного тесту. Таке явище, як вважають А. М. Арійович (1970) та Laumen (1970), відзначається у 60-70% хворих; у 20-25% початок хвороби нагадує грип, катар верхніх дихальних шляхів і супроводжується невисокою лихоманкою, кашлем з харкотинням. В окремих випадках хвороба протікає важко, з високою температурою, ознобом, потім ночами, слабкістю, кровохарканням. Іноді при цьому з'являється вузлувата еритема. Катаральні явища в легенях – мізерні. Рентгенологічно визначаються розсіяні різної величини «м'які» вогнища переважно в середніх і нижніх, рідше у верхніх відділах легень, розширені коріння, в частині випадків поодинокі або множинні, іноді тонкостінні порожнини розпаду, випіт у плевральних порожнинах. При вторинному генералізованому процесі, крім зазначених легеневих проявів, виявляються гранулематозні та виразкові зміни на шкірі та інфільтрати в підшкірній клітковині, уражаються кістки та суглоби з утворенням деструкції та довго не гояться свищів, залучаються до процесу лімфатичні вузли, центральна виникає менінгіт, що зазвичай закінчується летально. Такий різноманітний синдром часто нагадує туберкульоз. Недарма в США майже 50% хворих на кокцидіомікоз спочатку лікують від туберкульозу легень та інших органів, і лише за відсутності ефекту від туберкулостатичної терапії виникає підозра на грибкове захворювання.
Тим часом ряд ознак дозволяє розрізнити ці патологічні процеси. До них відносяться переважно ендемічний характер поширення кокцидіоїдного мікозу, його неконтагіозний характер; часто задовільнийзагальний стан хворих, незважаючи на виражені зміни у легенях; своєрідна локалізація вогнищ у легенях; відсутність при наявності порожнин розпаду мікобактерій у мокротинні та виявлення в ній сферул coccidioides immitis; негативні туберкулінові проби та позитивні внутрішньошкірні реакції на кокцидіоїдин та серологічні реакції аглютинації, преципітації та зв'язування комплементу; безуспішність туберкулостатичної та ефект від протигрибкової терапії ністатином та леворином, амфотерицином В. Іноді з метою диференціальної діагностики доводиться вдаватися до пункції печінки, лімфатичних вузлів або легені. Однак слід мати на увазі, що цито-або гістологічна картина змін, що виявляються, не завжди типова і може нагадувати туберкульоз. У цих випадках діагноз підтверджується виявленням у харкотинні сферул coccidioides immitis.
Особливо важким стає розпізнавання характеру процесу при поєднанні кокцидіоїдного мікозу і туберкульозу, що, за даними Birsner, зустрічається у 5% хворих. У цих випадках, очевидно, необхідні особливо ретельне та всебічне дослідження хворих та динамічний контроль за ними, у чому ми переконалися при спостереженні за 6 хворими на кокцидіоїдомікоз, з яких двоє одночасно страждали на туберкульоз. Прикладом може бути таке спостереження.
Хвора В., 36 років, у дитинстві мала контакт з хворим на туберкульоз батьком. У віці 9-11 років проживала спочатку в Австралії, а потім у Каліфорнії. У 19-річному віці у неї були виявлені вогнища у верхній частині правої легені, які після лікування стрептоміцином розсмокталися. Через 7 років виник правосторонній ексудативний плеврит і знову з'явилися дрібноосередкові зміни в тій же частці легені, що зникли після лікування туберкулостатичними препаратами. У 1969 р.з'явилися симптоми інтоксикації, сухий кашель. При флюорографії визначалися дрібні осередки у верхніх частках обох легень. У промивних водах бронхів двічі було виявлено сферули кокцидіоїдного мікозу та один раз мікобактерій туберкульозу. Хвора позитивно реагувала на туберкулін (5 ТЕ). В той же час у неї виявилася позитивною реакція зв'язування комплементу з кокцидіоїдином. Під впливом лікування протимікотичним та туберкулостатичними препаратами настав виражений клінічний ефект та розсмокталися свіжі вогнища у легенях.
В даному випадку, очевидно, мало місце поєднанезахворювання на кокцидіоїдний мікозі туберкульоз, що загострилося під впливом грибкового захворювання.