Грибоподібний мікоз клінічні рекомендації, протоколи лікування » Енцикломедія

ГМ грибоподібний мікоз

ЛК лімфоми шкіри

1. 2013 р. Федеральні клінічні рекомендації щодо ведення хворих на лімфоми шкіри (українське товариство дерматологів-венерологів та косметологів).

Цілі лікування

Досягнення повної (часткової) ремісії з наступним контролем перебігу захворювання.

Медикаментозна терапія

Загальні зауваження щодо терапії

Найбільш важливим фактором при плануванні лікування та визначення прогнозу є встановлення стадії захворювання. У більшості пацієнтів з ранніми стадіями не відбувається прогресування в пізні, середня виживання цієї групи дорівнює 12 років. У пізніх стадіях у пацієнтів із вузлами, еритродермією, залученням лімфатичних вузлів та крові, але без ураження внутрішніх органів середня виживання дорівнює 5 рокам. Пацієнти з вузлами (Т3) мають поганіший прогноз, ніж з еритродермією (Т4). Внутрішні органи залучаються рідко, середня виживання у своїй менше 2,5 років.

Пацієнти зі стадіями IB/IIA, які мають фолікулярну форму ГМ або пацієнти з дуже товстими бляшками, мають більш поганий прогноз через знижену чутливість до зовнішніх видів терапії, що необхідно враховувати при призначенні лікування. У пізніх стадіях наявність множинних вузлів, великоклітинної трансформації та зниження кількості CD8+Т-клітин у дермальному інфільтраті та/або крові також асоційовано зі зниженням виживання.

Схеми лікування

Терапія ранніх стадій (IA-IIA) ГМ

В даний час для ранніх стадій ГМ консервативний підхід із застосуванням зовнішньої терапії (НТ) є кращим лікуванням першої лінії. Для пацієнтів у ІА стадії з невеликими вогнищами ураження шкіри допускається тактика «спостерігай і чекай» під суворим наглядом лікаря.

У пацієнтів з IA, IB та IIA стадіями використовуються такі види НТ:

  1. Топічні глюкокортикостероїдні препарати (бетаметазону дипропіонат 0,05% або фуроат мометазону 0,1%) наносяться на поверхню висипань 2 рази на день до повного дозволу.
  2. Вузькохвильове ультрафіолетове опромінення спектра В 311 нм. Опромінення проводиться 2-3 рази на тиждень, перша експозиція повинна бути не більше 70% від раніше визначеної мінімальної еритемної дози. Наступні експозиції проводяться наступним чином: за відсутності еритеми – час експозиції збільшується на 40%, при слабкій еритемі – на 20%, при вираженій еритемі – залишається тим самим. Рекомендовано для плям і тонких бляшок, відсутні побічні ефекти.
  3. ПУВА-терапія. За 2 години до опромінення пацієнт приймає перорально 8-метоксипсорален у дозі 0,6 мг на кг маси тіла, початкова доза опромінення залежить від типу шкіри (0.25-1.0 Дж/см2), потім з кожним сеансом доза підвищується на 0,25-0,5 Дж/см2 або більше, залежно від вираженості еритеми. Лікування проводиться 3-4 рази на тиждень до дозволу висипів (30-35 сеансів). Загальна доза варіює від 50 до 80 Дж/см2, що є достатнім для досягнення клінічної ремісії. Застосовується при поширених та більш інфільтрованих елементах, фолікулярній формі ГМ. Побічні ефекти включають еритему, нудоту, фоточутливість та фотокарциногенез.
  4. Локальна променева терапія. Використовується у пацієнтів з невеликою кількістю висипів (10-20 Gy на курс).
  5. Тотальне опромінення шкіри (СТК). Проводиться пацієнтам з поширеними висипаннями і може призначатися як терапія першої або другої лінії в дозі 20-30 Gy з Т2 і Т3 стадіями з відсутністю ефекту від топічної терапії (максимальна доза на курс 36 Gy). СТРУМ проводитьсяз використанням кількох (найчастіше шести) електронних полів (переднє, заднє, праве та ліве передні косі поля, праві та ліві задні косі поля). Під час лікування екрануються очі та нігті. Сеанс лікування зазвичай тривалий та трудомісткий. ПОЛОГІВ 1-1,2-1,5 Гр, СОД 30-40 Гр. Необхідно пам'ятати про променеві ушкодження (еритема шкіри, алопеція, дистрофія нігтів, виражена сухість шкіри), які у більшості хворих є оборотними.

За відсутності або недостатнього ефекту НТ для терапії другої лінії на ранніх стадіях ГМ можуть використовуватися:

  1. Ретиноїди (ізотретиноїн, етретинат) 0,5-1 мг на кг маси тіла протягом 2-3 місяців.
  2. Інтерферон-α (IFN-α) також може використовуватися як препарат першої лінії для IIB, III та СС та ефективний у помірно високих дозах: 3-10 млн МО щодня або 3 рази на тиждень. Лікування проводять до досягнення повного контролю (відсутності ознак подальшого прогресування). Можна комбінувати з ПУВА, ретиноїдами та хіміотерапією.
  3. Метотрексат 25-75 мг на тиждень. Лікування проводять до досягнення повного контролю (відсутності ознак подальшого прогресування) або появи ознак неприйнятної токсичності. Можна комбінувати із IFN-α.

Терапія пізніх стадій (IIB-IVB) ГМ

Терапія пізніх стадій ГМ є проблематичнішою і вимагає багатопрофільного підходу. Рандомізовані дослідження показали, що застосування комбінованої хіміорадіотерапії не тільки не покращує середнє виживання пацієнтів порівняно з «консервативною» терапією, а навіть збільшує частоту рецидивів, тому переважно використовувати НТ, біологічні препарати або їхню комбінацію.

  1. Інгібітори гістондеацетилаз (вориностат) 200-400 мгперорально щоденно. З побічних ефектів трапляються тромбоцитопенія, анемія, анорексія, нудота, м'язові спазми. Лікування проводять до досягнення повного контролю (відсутності ознак подальшого прогресування) або появи ознак неприйнятної токсичності.
  2. Електронно-променева терапія. Є ефективним методом лікування ГМ/СС і може застосовуватися як при ранніх, так і при пізніх стадіях як терапія першої лінії та рецидивах/прогресуванні захворювання.
  3. Алогенна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин. Може бути рекомендована пацієнтам молодого віку у пізніх стадіях захворювання за відсутності ефекту від інших видів терапії.

Режими системної хіміотерапії, що застосовуються для лікування пізніх стадій ГМ