Хірургічне лікування хвороби Паркінсона із застосуванням глибокої стимуляції мозку

…ефект цього лікування безпосередньо залежить від правильності відбору хворих і є досить складним завданням для неврологів загального профілю.

Глибока стимуляція мозку (Deep Brain Stimulation – DBS) є найбільш сучасним методом хірургічного лікування хвороби Паркінсона (далі БП) з високою симптоматичною активністю щодо таких її симптомів, як інвалідизуючий тремор, гіпокінезія періоду «вимкнення», моторні флу , а також леводопа-індуковані дискінезії, і, нерідко, що дозволяє знизити дозування леводопи (слід підкреслити, що глибока стимуляція мозку! не усуває потреби у фармакотерапії).

Глибока стимуляція мозку (ПММ) витіснила операції стереотаксичної деструкції, у зв'язку з тим, що ПММ має такі переваги: (1) оборотність, тобто не пов'язана з незворотною деструкцією тканин мозку; (2) можливість корекції лікувального ефекту відповідно до перебігу захворювання; (3) а також відсутність серйозних побічних ефектів та їх тимчасовий характер.

Метод ПММ заснований на використанні імпульсів електричного стимулятора, що впроваджується поверхнево (підшкірно) в організм пацієнта. По спеціально встановленим електродам імпульси подаються в підкіркові утворення головного мозку (тобто в базальні ганглії), викликаючи їх високочастотне роздратування, що призводить до помітного поліпшення перебігу хвороби, внаслідок чого пацієнти можуть повернутися до нормальної повсякденної діяльності та значно скоротити обсяг ліків, що приймаються. З 1993 високочастотна електростимуляція субталамічного ядра стала стандартною хірургічною процедурою для лікування розгорнутих стадій БП. Менш частими мішенями для імплантації електродів та глибокої стимуляції при БП є - внутрішня частинаблідої кулі та ядра таламуса (див. фото ).

Операція ПММ проводиться у два етапи: (1) під місцевим знеболюванням після накладання спеціальної стереотактичної скоби вводяться послідовно два електроди за заздалегідь наміченим, за допомогою комп'ютера, шляхи для глибокої стимуляції мозку; (2) під загальним наркозом підшкірно вшивається електростимулятор області грудної клітини і до нього приєднуються електроди. Післяопераційний період становить у середньому 3-4 дні. Після виписки зі стаціонару пацієнт залишається під наглядом хірурга і невролога, що оперує, 3 - 4 тижні (за місцем проживання). Цей період включає від 5 до 10 зустрічей для встановлення та регуляції імпульсних параметрів стимулятора, які дають оптимальний ефект.

ПММ показана при певних формах та на строго певній стадії захворювання. Необхідність проведення ПММ пацієнту з БП підтверджується у спеціалізованих центрах, які займаються розладами рухів. Адекватний відбір хворих на БП для ПММ збільшує переваги цього виду лікування, скорочує кількість непотрібних процедур та запобігає нереалістичним очікуванням пацієнтів з «невідповідними» формами хвороби. Саме неправильний відбір пацієнтів є найпоширенішою причиною неефективності ПММ поруч із навігаційними помилками під час постановки електродів, і навіть неадекватним програмуванням стимулятора.

«Ідеальний» кандидат для ПММ – це хворий на ідіопатичну БП з багаторічною високою чутливістю до леводопи, у якого мають місце побічні ефекти від тривалого її застосування (моторні флуктуації або дискінезії) або спостерігається виражений тремор, що не піддається терапії; без ознак деменції, психозу, депресії є критеріями виключення під час виборів даного методу лікування. Розглянемо докладнішекритерії відбору (пацієнтів з БП для проведення ним ПММ), що мають переконливі докази їх необхідності при розгляді можливості проведення операції ПММ, а також використовувані в центрах ПММ та (!), адаптовані до застосування практичними неврологами:

Критерії включення пацієнтів :

• ідіопатична БП (згідно з критеріями БП Британського банку мозку): наявність брадикінезії, м'язової ригідності та/або тремору спокою; асиметричний початок; повільно прогресуючий перебіг; відсутність виразних вегетативних порушень; відсутність мозочкової та пірамідної симптоматики; драматичний ефект від прийому леводопи; • інвалідизація внаслідок гіпокінезії та/або тремору, незважаючи на оптимальне фармакологічне лікування, та/або внаслідок дискінезій, пов'язаних з побічними ефектами від прийому леводопи; • виразна компенсація симптоматики в період «включення» (за винятком тремтливих форм БП) • стадії БП III за функціональноюшкалою Хен-Яра у стані «включення»; • відсутність когнітивних порушень.

Критерії виключення пацієнтів :

• нейрохірургічні: виражена атрофія головного мозку; ушкодження головного мозку, що призвело до грубої анатомічної дислокації; • психіатричні: психози; депресії із суїцидальними спробами; зміна особистості; зловживання алкоголем чи наркотиками; • загальномедичні: погане здоров'я; кардіостимулятор (ризик); коагулопатія (ризик); • антикоагулянтна терапія (ризик); імуносупресія (ризик); • індивідуальний фактор: літній вік.