Хірургічне лікування пухлин задньої черепної ямки - ProfMedik Медичний Портал
Раннє розпізнавання пухлин області задньої черепної ямки, раннє хірургічне лікування, удосконалення оперативної техніки, реєстрація основних фізіологічних функцій у хворого як до, так і під час операції та в післяопераційному періоді призвели до вироблення основних принципів хірургічного лікування пухлин черв'яка, гемісфер мозочка області бічної цистерни та мозкового стовбура. Керуючись клінічними та фізіологічними даними, нейрохірург оперує в межах «фізіологічної дозволеності», розширюючи або звужуючи свої дії, залежно від структури пухлини, її локалізації, поширеності, відношення пухлини до бульбарних утворень, стадії захворювання, стану хворого та побічних явищ та ускладнень, які можуть виникнути як у операційному столі, і у післяопераційному періоді.
Спостереження показують, що чимала кількість несприятливих післяопераційних результатів залежить від неправильного відбору хворих та недостатньої оцінки їхнього загального стану. Дотримання максимальної обережності при виробленні показань та протипоказань до операції є гарантією утримання від оперативних втручань у тих випадках, коли немає надії на сприятливий результат після операції.
Хворі, особливо діти з пухлинами задньої черепної ямки, терміново оперовані в періоді розвитку гострого лікворного блоку, що поєднується з синдромом нижнього вклинення і утиску мигдалин і довгастого мозку у великий потиличний отвір або синдромом верхнього вклинення і ущемлення мозок. гинуть у перші години чи дні після операції. Для виведення цих хворих із тяжкого стану раніше вдавалися до термінового розвантаження лікворногосистеми шляхом вентрикулопункції. Однак цей захід дає лише тимчасовий ефект, що вимірюється в середньому 6-18 годин. Ця обставина призвела до думки про необхідність вдатися до більш тривалого розвантаження лікворної системи як заходу, що дає можливість оперувати хворого в кращому стані і тим самим забезпечує кращий післяопераційний результат. Для цієї мети було запропоновано тривалий дренаж переважно переднього рогу правого бокового шлуночка терміном від 1 до 3-5 днів. Цей метод призвів до значного розширення показань до оперативного втручання у хворих з пухлинами задньої черепної ямки, які перебувають у тяжкому стані. Крім хворих з пухлинами задньої черепної ямки, встановлення тривалого дренажу бічних шлуночків показано хворим, у яких розвивається гострий синдром блокади лікворних шляхів у зв'язку з наявністю цистицерка в порожнині IV шлуночка або облітерації лікворних шляхів в області сильвієвого водопроводу, отвору .
При одночасному наявності порушень дихання показана інтубація або трахеотомія та штучне дихання за допомогою апарату.
Після накладання тривалого дренажу та усунення лікворного блоку стан хворого швидко покращується. Нормалізується дихання та серцево-судинна діяльність, припиняється блювання, зникають ті чи інші пароксизми та ряд як місцевих, так і загальних симптомів. В залежності від стану хворого в наступні 1-3 дні після накладання дренажу рекомендується піддати хворого оперативному втручанню в один або два етапи. Якщо встановлений тривалий дренаж не виводить хворого з тяжкого стану та порушено дихання та серцево-судинну діяльність, то хворий має бути визнаний іноперабільним.
У хворих зпухлинами мозочка, IV шлуночка, бічної цистерни моста, за наявності виражених бульбарних порушень питання про показання та протипоказання до операції вирішується в кожному випадку індивідуально. При ухваленні рішення про операцію остання іноді обмежується першим темпом - декомпресивною трепанацією в області задньої черепної ямки. За наявності блоку на рівні сильвієвого водопроводу та відсутності умов до радикальної операції може бути рекомендована операція Торкільдсена – вентрикуло-цистерностомія або операція Стуккея – перфорація кінцевої платівки.
Залежно від локалізації пухлини, її гістологічної структури, стану хворого до операції та на операційному столі оперативне втручання в одних випадках обмежується лише декомпресією, в інших – частковим або повним видаленням пухлини. Слід зазначити, що щодо радикалізму видалення пухлини дотримуються погляду М. М. Бурденко, A. Л. Поленова, які вважали, що радикалізм на рівні наших знань який завжди виправдовується остаточними результатами. При видаленні пухлини мозку необхідна ретельна індивідуалізація у кожному даному випадку. Такої ж точки зору дотримується і Б. Г. Єгоров, який вважає, що в гонитві за радикалізмом не слід ризикувати життям хворих.
Одночасно необхідно враховувати, що у ряді випадків після часткового видалення доброякісних гліом під впливом несприятливих для їх розвитку умов, що створюються після операції та викликаних порушенням харчування пухлини, виникають регресивні зміни в їхній тканині, які призводять у деяких поодиноких випадках до повного розсмоктування пухлини.
Слід зазначити, що застосування гангліоблокуючих препаратів у хірургії пухлин задньої черепної ямки призвело до значного зниження.летальності та збільшення можливостей більш радикального видалення пухлин.
Перейдемо до опису основних принципів хірургічної поведінки при видаленні пухлин задньої черепної ямки різної гістологічної структури та різної локалізації.
При медуллобластомах з частим вихідним зростанням їх з нижнього хробака операція зазвичай обмежується частковим видаленням пухлини в межах, що створюють умови для вільного відтоку спинномозкової рідини. Незалежно від радикальності оперативного лікування та наступної рентгенотерапії, неминуче зростання пухлини і метастазування її. Хворі здебільшого гинуть через 1-3 роки після операції, рідше - пізніше.
Астроцитоми хробака та гемісфери мозочка в більшості випадків вдається видалити повністю. Хірургічне лікування цих пухлин дає найкращі результати. Астроцитоми довгастого мозку та варолієвого мосту іноперабільні. Спостереження показують, що, попри часткове видалення часом астроцитом, до повторним оперативним втручань доводиться вдаватися лише в 15—20% хворих у терміни через 1—4 року після першої операції.
Епендимоми - первинні пухлини IV шлуночка - зазвичай спаяні з дном ромбовидної ямки в ділянці перу. Цю частину пухлини під час операції не видаляють, оскільки будь-яка спроба видалення пухлини у цій галузі призводить до розвитку тяжких серцево-судинних порушень. Якщо пухлина зрощена з дном IV шлуночка на всій його протязі, то така пухлина стає іноперабільною.
Хоріоїдні папіломи частіше видаляють так само, як і епендиму, шляхом дроблення пухлини частинами. Ці пухлини нерідко проростають через отвір Люшка в бічну цистерну моста. У цих випадках пухлину видаляють двомоментно.
Невриноми слухового нерва здебільшоговипадків частково видаляють (інтракапсулярно). Останніми роками є тенденція до тотального їх видалення. Доступ до пухлини поєднується з частковою резекцією півкулі мозочка.
Ангіоретикуломи часто поєднуються з кістою. Щоб уникнути рецидиву після спорожнення кісти, обов'язково видаляється пристінковий вузол пухлини, що знаходиться всередині кістозної порожнини.
Арахноїдендотеліоми в деяких випадках важко видалені. Це відноситься до пухлин мозочкового намета, що проростають у бічну цистерну моста, пухлин, що проростають через тенторіальну дірку супратенторіально, пухлин мозочково-бульбарної щілини, бульбоспінальних і пухлин вентральної поверхні довгастого мозку.
Туберкуломи мозочка часто спостерігаються у дітей, добре відмежовані від навколишньої тканини, безсудинні та видаляються тотально. Туберкуломи стовбура іноперабільні. Для попередження дисемінації туберкульозної інфекції та розвитку туберкульозного менінгіту після видалення туберкулом мозочка хворим необхідно провести у післяопераційному періоді та в подальшому курс ендолюмбального та внутрішньом'язового лікування стрептоміцином. Ендолюмбально вводиться 50 000-100 000 ОД стрептоміцину через 1-2 дні протягом 2-3 тижнів; повторний курс лікування проводять через 2-3 тижні залежно від стану хворого та даних дослідження ліквору. Одночасно внутрішньом'язово вводиться по 500 000 ОД стрептоміцину 2 рази на день протягом 4-6 тижнів. За останні роки є тенденція до відмови від введення стрептоміцину в лікворні шляхи після видалення неускладнених туберкулом мозку та обмеження лікування після операції внутрішньом'язовими ін'єкціями стрептоміцину у поєднанні з фтивазидом або іншими препаратами.
З паразитарних захворювань цистицерк IV шлуночка або ехінокок часто після розкриття задньої черепної ямки ірозсування мигдаликів мимоволі виділяються із порожнини IV шлуночка. За наявності спайкового процесу в області отвору Мажанді та неможливості роз'єднати спайки доводиться розкривати порожнину шлуночка розрізом черв'яка мозочка, після чого цистицеркозний міхур можна вільно видалити.
Кожному хворому з пухлиною задньої черепної ямки загрожує раптова смерть внаслідок впливу пухлини на бульбарні утворення довгастого мозку.
Ця небезпека особливо велика при пухлинах серединної локалізації. За спостереженнями Інституту нейрохірургії імені М. М. Бурденка, померли без операції 6 % хворих із пухлинами задньої черепної ямки, з них 9 % хворих із пухлинами IV шлуночка. Своєчасний напрямок цих хворих для оперативного втручання у більшості випадків повертає їм не лише життя, а й працездатність.