Хронічний холецистопанкреатит, історія хвороби
ГОУ ВПО «Саратовський ДМУ» ім. Розумовського
Кафедра факультетської терапії
Зав. каф: д.м.н. професор Шварц Ю.Г.
Історія хвороби з медичної генетики
Хворий: Л.Л.Ф., 60 років
Виконала: студентка 23 грн. 4 курси, лік. ф-т Чернікова О.Ф.
Перевірив: асс. Арістарін М.А.
Загальні відомості (паспортна частина)
Прізвище, ім'я, по-батькові: Л. Л. Ф.
Вік: 60 років. Дата народження: 25.08.1949р.
Стать жіноча. Національність українців.
Скарги на час вступу:
Хвора скаржиться на пекучий біль у лівому підребер'ї, що нерідко оперізує характеру, різної інтенсивності, що іррадіює у спину. Гіркота і постійне відчуття печіння в роті, особливо на кінчику язика. Почервоніння кінчика язика.
Попередній аналіз скарг
Пекучий біль у лівому підребер'ї, що нерідко оперізує характер з іррадіацією в спину - не специфічна ознака, може свідчити про наявність запальних змін у міокарді, кишечнику, шлунку, 12-палої кишці, нирках, підшлунковій залозі. Почуття печіння, гіркота в роті та почервоніння кінчика язика може свідчити про ураження органів шлунково-кишкового тракту, підшлункової залози та печінки. Таким чином, можна зробити висновок про те, що до патологічного процесу більшою мірою залучені органи шлунково-кишкового тракту. Подальший розпитування доцільно проводити у напрямках наступних захворювань: прободна виразка шлунка та 12-палої кишки, кишкова непрохідність, інфаркт кишечника, гострий панкреатит, гострий холецистит, напад жовчнокам'яної хвороби, харчова інтоксикація.
Історія справжнього захворювання(Anamnesis morbi)
Історіяжиття, сімейний анамнез(Anamnesis vitae)
У дитинстві хворіла на інфекційні захворювання: кір, краснуху, вітряну віспу. Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, цукровий діабет у себе та у родичів заперечує. Травм не було. Операції - апендектомія в 1979 році.
Статевий розвиток, гінекологічний анамнез.
Менструації з 14 років, цикл регулярний. Статеве життя з 18 років. Зараз у хворої на менопаузу. Перенесла, 7 вагітностей із них 2 закінчилися, пологами, 5 абортів. Вагітність та пологи були без ускладнень.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Соціальний анамнез благополучний, живе із сім'єю.
Мати страждала на гіпертонічну хворобу, померла в 63 роки - третій інфаркт, тромбоз легеневої артерії. Батько помер у 86 років, захворювань у нього хвора не відзначає. У хворої є 3 сестри-55, 52, 48 років, про їх хвороби нічого не знає. Чоловік 61 рік, 40 років страждає на остеохондроз. Діти: син 38 років (у 28 років був прооперований з приводу доброякісної пухлини кардіального відділу шлунка), дочка 34 роки (за словами хворої, не страждає, жодним захворюванням). У сина двоє дітей - дочка 17 років та син 2 місяці. У дочки 1 дитина-син 6 років (після народження був поставлений діагноз-пілоростеноз, який при обстеженні не підтвердився. Після чого поставлений діагноз-ферментопатія).
2, мати пробанда страждала на ІХС, померла в 63 роки.
2, пробанд 60 років страждає на хронічний панкреатит.
1, син пробанда 38 років, у 28 років був прооперований з приводу доброякісної пухлини кардіального відділу шлунка.
3, онук пробанда 6 років страждає на ферментопатію.
Висновок з клініко-генеалогічногообстеження
В даному клініко-генеалогічному дереві династії по якомусь одному зознак не спостерігається. Дане захворювання (хронічний панкреатит) для пробанда є наслідком впливу чинників довкілля.
Загальний висновок за данимианамнезу
Дані анамнезу життя дозволяють виявити наявність у пацієнтки наступних факторів ризику хронічного панкреатиту: безсистемне, нерегулярне харчування, часте вживання гострої та жирної їжі, гіперстенічний тип додавання. Дані розвитку захворювання дозволяють виділити такі етапи: 1. Передхвороба- період впливу чинників ризику. 2. Хвороба - перший прояв хвороби-з появи тупого оперізувального болю в животі, без чіткої локалізації, ознак патології ШКТ. Такий початок захворювання більшою мірою характерний для запальних змін з боку шлунка, підшлункової залози або жовчного міхура. - розпал захворювання - чергування періодів компенсації та декомпенсації в організмі, може свідчити про перехід гострої форми захворювання на хронічну; що може бути характерним як для хронічного панкреатиту, так і для будь-якої іншої патології системи травлення, що розвивається на тлі дії атерогенних факторів.
Стан на даний час(Status praesensuniversalis)
Загальний стан задовільний. Становище активне. Свідомість ясна. Вираз обличчя та очей доброзичливий. Статура гіперстенічна, зріст 165 см, вага 77кг. ІМТ = 28,3. Шкірні покриви: звичайного забарвлення та вологості, чисті. Тургор шкіри знижений. Видимі слизові оболонки звичайного кольору, рожеві. Волосся росте за жіночим типом. Пальці звичайні, форма не змінена. Нігті без видимих ушкоджень. Потиличні, привушні, шийні, пахвові, пахвинні лімфатичні вузли не пальпуються. Підшкірно-жирова клітковина добре виражена. Місце найбільшоговідкладення жиру – живіт. Розвиток м'язів задовільний, нормальний тонус, болючості немає. Видимої деформації кісток немає. Активні та пасивні рухи в суглобах не обмежені, безболісні, набряклості та деформації суглобів не виявлено.
Стан по органам та функціональним системам
Огляд грудної клітки
Грудна клітка гіперстенічна, без деформації, симетрична. Над-і підключичні ямки згладжені, однаково виражені праворуч і ліворуч. Міжреберні проміжки не вибухають. Ключиці, лопатки розташовуються на одному рівні. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Права та ліва половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Дихання через ніс вільне, виділень із носа немає. Тип дихання переважно грудний. Дихання ритмічне, частота дихання 18 за хвилину.
Пальпація грудної клітки
При пальпації грудна клітка безболісна, резистентна. Голосове тремтіння однаково виражене на симетричних ділянках грудної клітки.
При перкусії ясний легеневий звук. Ширина полів Креніга 5 см. Висота стояння верхівок ззаду знаходиться на рівні остистого відростка 7го шийного хребця.