Хронічний парапроктит (свищі прямої кишки)
Хронічний парапроктит (свищ прямої кишки) -є наслідком неправильно оперованого або самостійно розкрився гострого парапроктиту і характеризується наявністю нориці з гнійним відокремлюваним в області промежини або виділенням гною з прямої кишки.
Причиноюпереходу гострого парапроктиту в хронічний є наявність внутрішнього отвору, що веде з прямої кишки в порожнину гнійника. При цьому відбувається повторне зараження кишковою флорою через внутрішній отвір нориці, що постійно підтримує запальний процес.
Симптоми парапроктитупри хронічному процесі доставляють чималі страждання:
*періодичні болі в області прямої кишки, втома, зниження настрою, імпотенція.
Але головне - зі свищевого ходу, який з'єднує параректальну клітковину і прямою кишкою постійно відтікає невелику кількість гною (нерідко смердючого). Іноді свищевий хід виходить прямо на промежину або поряд з анусом - у цьому випадку витікання гною відбувається незалежно від акта дефекації.
Хронічний парапроктит підлягає винятково хірургічному методу лікування - висіченню нориці.
метод лікування хворих зі свищами прямої кишки - радикальна операція, коли крім розкриття гнійника ліквідується внутрішній отвір, яке стало власне джерелом цього захворювання.
83.Гострий гнійний плеврит(pleuritis purulenta acuta) - це дифузне або обмежене гнійне запалення вісцерального та парієтального листків плеври, що призводить до накопичення відходів у плевральній порожнині.
Гнійний плеврит- це гнійне запалення плеври зі скупченням гнійного ексудату в її порожнині. Гнійний плеврит є септичним проявом загальної тяжкої інфекції.
Збудник—стрептокок, пневмокок (частіше у дітей) у чистій культурі; газову інфекцію.
Розрізняють первинну емпієму, яка розвивається після прямого інфікування плевральної порожнини внаслідок проникаючих поранень або після хірургічних операцій та лікарських маніпуляцій (пункції плевральної порожнини, діагностична торакоскопія) та
вторинну, коли інфікування відбувається при розтині субплевральних абсцесів легені, у зв'язку з переходом запального процесу при медіастиніті або розтині піддіафрагмальних абсцесів. Інфікування плеври лімфогенним та гематогенним шляхом буває рідше. Гнійний плеврит може бути послідовною стадією попереднього ексудативного плевриту.
Для гострої емпієми плеври характерні біль у грудній клітці, задишка, висока температура тіла нерідко гектичного характеру з ознобами та профузною пітливістю, вираженими симптомами інтоксикації. Кашель сухий, але якщо причиною емпієми є абсцес або гангрена легені, при кашлі виділяється гнійне мокротиння, з характерним для цих захворювань запахом.
Звертає увагу відставання половини грудної клітки при диханні та при значній кількості гнійного ексудату згладженість або виривання міжреберних проміжків та вимушене становище пацієнта на хворому боці.
Голосове тремтіння над областю ексудату ослаблене.
При перкусії визначається тупий звук над зоною плеврального випоту з досить виразною верхньою межею при кількості випоту понад 300-500 мл. У разі повідомлення плевральної порожнини з бронхом при розкривсяАбсцес легені над тупістю визначається перкуторно тимпанітом.
При перкусії також визначається зміщення органів середостіння у здоровий бік. Над зоною притуплення перкуторного звуку дихальні шуми не вислуховуються, вище за межу ексудату можуть вислуховуватися різнокаліберні хрипи.
Голосове тремтіння над зоною ексудату ослаблене.
Лікування хірургічне-розтин порожнини з резекцією ребра, підводний сифонний дренаж або постійна активна аспірація; застосовують також відсмоктування гною з промиванням порожнини підігрітим (щоб уникнути важких рефлекторних явищ) 1 0/00 розчином риванолу, 0,5% хлораміну, бактерициду 1 : 3 000 або, краще, з введенням в порожнину плеври розчину пеніциліну (00 одиниць), а також граміцидину. У свіжих випадках, особливо при моноінфекції, частіше вдається досягти успіху консервативним лікуванням хіміопрепаратами та антибіотиками (пеніцилін, граміцидин внутрішньоплеврально). При хронічній емпіємі застосовують торакопластику, переливання крові, діето- та вітамінотерапію, фізіотерапію (УВЧ). При туберкульозній емпіємі лікування консервативне; Останнім часом застосовують пеніцилін у поєднанні зі стрептоміцином.
Велике значення має раціональна антибактеріальна терапія. Необхідно попередньо дослідити гнійний випіт плевральної порожнини на чутливість збудника до антибіотиків. З метою підвищення імунобіологічної реактивності застосовують дробове переливання крові, плазми, концентрованого альбуміну та ін. З десенсибілізуючих засобів призначають димедрол, дипразин, супрастин. Поруч із необхідно організувати раціональне харчування, ретельний догляд, широко проводити аеротерапію. У період одужання застосовують фізіотерапевтичні заходи (УВЧ-терапію, кварц), лікувальну гімнастику.
Медіастиніт
МЕДІАСТИНІТ-серозне або гнійне запалення клітковини середостіння.
виникаєт при запальних захворюваннях або перфораціях органів середостіння; лімфаденіт з абсцедуванням, емпієм плеври, абсцес легені з перфорацією в середостіння. В останні роки почастішали медіастиніти, зумовлені інструментальними перфораціями стравоходу, трахеї, бронхів. Інфекція може потрапити в середостіння та непрямим шляхом (лімфогенним) при запальних змінах сусідніх органів: легень, ребер, шиї. Основна локалізація запального процесу – верхнє середостіння. Основними етіологічними факторами є інструментальні перфорації та поширення одонтогенних флегмон шиї на клітковину середостіння. .
Симптоми, течія. Перебіг захворювання тяжкий. Медіастиніт як ускладнення цілого ряду захворювань проявляється погіршенням стану при вже наявній тяжкій патології. При виникненні медіастиніту на тлі одонтогенних флегмонів шиї у хворого з'являються біль за грудиною, висока температура, озноб, тахікардія. При огляді шиї відзначається різко болісний запальний інфільтрат, що доходить до ключиці. Якщо раніше проводилося розтин флегмони шиї, то з ран відходить значне відділення, іноді з неприємним гнильним запахом.
При биття по грудині біль посилюється.
У крові- високий лейкоцитоз зі зсувом формули вліво. Рентгенологічне дослідження виявляє розширення тіні середостіння. При інструментальній перфорації стравоходу частіше виникає ушкодження грушоподібного синусу. За рахунок інсуффляції повітря в момент дослідження інфекція швидко поширюється середостінням. Ознаки інтоксикації виникають дуже рано і швидко прогресують. Нерідко відразу після дослідженнявідзначаються підшкірна крепітація на шиї, біль за грудиною з іррадіацією в шию та міжлопатковий простір. Через кілька годин значно підвищується температура, з'являються озноб, піт, профузний тахікардія, можуть бути клінічні прояви септичного шоку. У крові – високий лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво. Рентгенологічно-розширення тіні середостіння, емфізема клітковини середостіння, шиї. При контрастуванні стравоходу (тільки водорозчинні контрастні речовини) можна виявити місце та розмір перфорації, проте при мікроперфорації затікання контрасту за межі стравоходу виявити важко.
Лікування.Виробляють дренування клітковини середостіння, частіше шийним доступом. Двопросвітний дренаж виводять через окремий розріз, медіастинотомічну рану герметично вшивають. Після операції проводять активну аспірацію відокремлюваного з промиванням порожнини та дренажу. При медіастинітах на ґрунті перфорації стравоходу при ендоскопії вшити дефект зазвичай неможливо, ефективно активне дренування середостіння. Харчування хворого здійснюється через м'який зонд, що спадає, введений в шлунок. Проводять також масивну дезінтоксикаційну терапію, антибіотики широкого спектру дії.
При значних за розміром ушкодженнях грудного відділу стравоходу, що супроводжуються ушкодженням плеврального листка, невеликих термінах (менше доби) після перфорації проводять трансторакальне ушивання дефекту, дренування середостіння та плевральної порожнини. Після операції хворому проводять зондове харчування.
Ускладнення:сепсис, емпієма плеври, у віддалені терміни можливий розвиток фіброзу середостіння. Прогноз завжди дуже серйозний. Він залежить від характеру основного захворювання, вхідних воріт інфекції, виду збудника.
ХронічнийМедіастиніт часто є результатом туберкульозної інфекції (бронхаденіт), грибкових уражень, перенесеного гострого гнійного медіастиніту. Клінічні прояви обумовлені фіброзом клітковини середостіння, що розвивається, і прогресуючим здавленому верхній порожнистій вени, стравоходу, легеневих вен. Хворі скаржаться на біль, підвищення температури, задишку при фізичному навантаженні, зміну голосу (здавлено поворотних нервів). Клінічні прояви відповідають ступеню розширення середостіння при рентгенологічному дослідженні грудної клітки. Ознаки здавлено верхньої порожнистої вени відзначаються навіть за відсутності рентгенологічних змін.
Діагноз уточнюють при ангіографічному та томографічному дослідженні.
Лікування оперативне. Під час операції уточнюють морфологічний та етіологічний діагноз.