Хронічний тазовий біль міофасціального генезу
Визначення хронічного тазового болю (ХТБ) включає циклічні або ациклічні болі, локалізовані внизу живота, що тривають шість місяців і більше, і які не пов'язані ні з менструальним циклом, ні з сексуальною активністю.
ХТБ можуть бути спричинені різними етіологічними факторами, причому в основі болю конкретного пацієнта можуть одночасно лежати кілька факторів. Найчастіше ХТБ пов'язані з гінекологічними захворюваннями, проблемами гастроінтестинального тракту, урологічними порушеннями. На додаток до гінекологічних причин ХТБ, важливу роль серед потенційних причин грає тазова м'язово-скелетна система.
Статистика
Деякі причини ХТБ легко діагностуються, але в інших випадках причини надзвичайно складно виявити. •загалом близько 60% жінок з ХТБ не мають специфічного діагнозу •понад 20% хворих не піддаються будь-якому обстеженню •лапароскопічне обстеження жінок з ХТБ приблизно в третині випадків не виявляє будь-якої патології з сторони органів черевної порожнини та малого тазу •як мінімум одна з семи жінок, які страждають на ХТБ, після ретельного спеціалізованого гінекологічного обстеження не має етіологічного діагнозу Серед недодіагностованих причин ХТБ міофасціальний больовий синдром (МФС) займає значне місце.
Патогенез МФС
Скелетні м'язи значно частіше є причиною больових синдромів, ніж це уявлялося раніше. •Скоротлива м'язова тканина вкрай схильна до зносу внаслідок щоденної активності. •Недостатнє розслаблення м'язового каркаса призводить до формування локальних гіпертонусів. •У спазмованих м'язових волокнах змінюється перфузія і виникає гіпоксія, що супроводжується викидом медіаторівзапалення та активацією больових рецепторів. •З плином часу в зонах локальних гіпертонусів формуються особливі тригерні точки, що містять множинні локуси сенситизації, що складаються з одного або кількох сенситизованих нервових закінчень.
Клінічно тригерна точка є ділянкою підвищеної чутливості в межах локального м'язового ущільнення, що проявляється різкою хворобливістю при пальпації. •М'яз, у якому сформувалися одна і більше тригерних точок, стає менш розтяжною, що зумовлює утрудненість та обмеженість рухів за участю цього м'яза. •Міофасціальні тригерні точки викликають різні за тяжкістю симптоми: від хворобливого обмеження руху до болісного болю.
Крім того, МФС можуть ускладнювати різні болючі феномени, наприклад хвороби вісцеральних органів, суглобів або хребетного стовпа.
Основними причинами розвитку МФС є: •розтягування м'яза •прямий забій м'язу •повторна мікротравматизація м'яза •пізна перенапруга м'яза •тривала іммобілізація м'язів • переохолодження м'яза •емоційний стрес
МФС може розвинутися у людини будь-якого віку, але частіше за неї страждають особи середніх років, що ведуть сидячий спосіб життя. Жінки більш схильні до розвитку МФС, ніж чоловіки. Надмірна вага, сидячий спосіб життя, куріння, важка фізична робота, аномалії розвитку скелета, тривале перебування в антифізіологічній позі, невдалі, різкі повороти, тривалі вібрації всього тіла можуть привертати до розвитку МФС. МФС, що зачіпають м'язи тазового дна, зустрічаються практично виключно у жінок. Насамперед це пов'язано з анатомією жіночого тіла та зі структурними змінами, що переживаються жіночим організмом протягомрепродуктивне життя.
Фактори, що привертають до розвитку МФС у м'язах тазового дна
У період пубертату, після становлення менархетазу дівчинки розширюється, сідничні м'язи збільшуються в об'ємі, відбувається ротація стегон досередини, що призводить до латерального зміщення колінної чашки. Постійна внутрішня ротація стегон може негативно впливати на тазову діафрагму, що збільшує ризик розвитку спазму м'язів тазового дна у жінки у майбутньому. Вагітність або збільшення у вазі збільшують цей ризик. У нормі колінна чашка вистоює за другий палець стопи, що забезпечує збереження стійкого балансу при стоянні. У багатьох жінок через латеральну девіацію надколінка зменшується рухливість суглоба, що призводить до сплощення склепіння стопи. Ці структурні зміни нижніх кінцівок призводять до порушення фізіологічної підтримки балансу при стоянні та надмірних навантажень на м'язи тазового дна.
Зв'язки у жінок більш розтяжні, ніж у чоловіків, що є необхідною умовою для збереження стабільності суглобів та забезпечення процесу фізіологічних пологів. Але в той же час ця здатність є сприятливим фактором у формуванні дисфункції фасцій та зв'язок у жінок. Падіння на сідниці може призвести до обмеження рухливості крижів та появи тазових болів через напругу зв'язкового апарату м'язів тазового дна.
У людини нижня половина тіла має більшу масу, ніж верхня. Недостатньо розвинена мускулатура та м'язова гіпотонія можуть посилити поперековий лордоз і посилити нахил тазу вперед. Посилення поперекового лордозу також спостерігається під час вагітності. Редукція естрогенів у період менопаузи є основним фактором порушення фізіологічних вигинів хребта у похилому віці. Зміна природних вигинівхребта створює додаткове навантаження на каркас м'язів, особливо на м'язи тазового дна.
Клінічні прояви МФС
Основний клінічний симптом МФС – біль. Зазвичай це: •тупий біль, локалізований у глибині тканин •біль може виникати у спокої або тільки при рухах •інтенсивність болю варіює від відчуття легкої тяжкості до сильних і болісних болів • біль виникає на відстані від тригерної точки або навіть самого м'яза, що її викликала • іноді болева зона обумовлена не одним активним тригером, а кількома, розташованими в суміжних м'язах або м'язах-антагоністах
Вторинні тригери закономірно формуються і в м'язах синергістів, які постійно перевантажені через зниження навантаження на уражений м'яз. Незважаючи на розростання больової зони з перебігом хвороби, вона залишається асиметричною і практично не переходить на іншу половину тіла.
Сенситивність активних тригерів завжди варіює, що клінічно проявляється у коливанні вираженості болю («хороші» і «погані» дні).
При пальпації уражений м'яз спазмований і болісний, крім того, в ньому визначаються зони ще більшого болючого ущільнення (локальні гіпертонуси), що знаходяться в безпосередній близькості від тригерної точки. Локальні гіпертонуси відчуваються як тугі (ущільнені) тяжі чи вузлики. Тригерна точка при пальпації відчувається як чітко обмежена область різкої хворобливості. Зазвичай вона виявляється вздовж якогось одного тяжа як максимально болісна точка. Натискання пальцем на активну точку може спричинити симптом стрибка – генералізоване здригання хворого. Важливо, що тиск на активний тригер викликає або посилює біль у зоні відбитого болю. Активне або пасивне розтягування ураженого м'яза посилюєбіль, рух при цьому обмежений. МФС може сформуватися в будь-якому поперечно-смугастому м'язі, і міофасціальні болі локалізуються повсюдно від обличчя до гомілки.
Діагностика МФС м'язів тазового дна
Діагностика здійснюється при інтервагінальному пальцевому пальпаторному дослідженні. Як правило, болючий спазм і активні тригери виявляються в м'язі, що піднімає анус, в грушоподібному м'язі. Значна представленість МФС м'язів тазового дна призводить до необхідності проводити інтравагінальне пальпаторне дослідження м'язів тазового кожній жінці, яка має незрозумілі тазові болі.
Фактори, що хронізують МФС м'язів тазового дна
В основі процесу переходу гострого болю в хронічний лежить нейропластичність нервової системи.
Насамперед має значення:
•тривалість дії ушкоджуючого фактора - наявність станів, що привертають до спазму, і, головне, тривале збереження впливу початкового ушкоджуючого фактора сприяє формуванню вторинних тригерів і збільшення зони больового синдрому.
•повторна та тривала стимуляція больових рецепторів призводить до гіперактивності систем, відповідальних за формування почуття болю
•додаткові специфічні фактори, зокрема мікротравматизація нижнього гіпогастрального нервового сплетення з розвитком нейропатичного компонента болю - під час пологів може спостерігатися мікротравматизація і навіть розрив волокон нижнього гіпогастрального нервового сплетення з наступними реіннерваційними змінами (гістологічне дослідження показало, що у розподіл нервових волокон нижнього нервового сплетення)
- іншими причинами ушкодження волокон нервового сплетенняє оперативні гінекологічні втручання, запальні захворювання органів малого таза.
•Порушення балансу серотонінергічної та норадренергічної медіації в головному мозку, що може бути асоційовано з депресією (можливо, що порушення балансу серотонінергічної та норадренергічної медіації в головному та спинному мозку може призвести до інтерпретації організмом звичайних стимулів - фізіологічних «шумів» як дискомфорт чи навіть біль.
• можливе як провокування тривогою МФС, так і обтяження та підтримка вже існуючого МФС емоційними порушеннями (показано, що жінки, які страждають на ХТБ частіше, ніж здорова популяція жінок, переживають такі психологічно негативні події, як розлучення, сімейні негаразди, насильство, сексуальний абуз)
Лікування
Мета лікування полягає у тривалій релаксації ураженого м'яза з «руйнуванням» тригерних точок.
Релаксація в першу чергу досягається:
створенням спокою ураженим м'язам з виключенням їх активної роботи та тривалих пізніх перенапруг
• використовуються вправи на розтяг м'язів та м'які міорелаксуючі техніки (постизометрична релаксація, традиційний релаксуючий масаж)
•виправдане призначення міорелаксуючих препаратів (на фоні прийому міорелаксантів полегшується проведення постізометричної релаксації м'язів, масажу, лікувальної фізкультури)
загальновизнаним для МФС є знеболювання за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів
•практично стандартною стала комбінація нестероїдних протизапальних препаратів та міорелаксантів при лікуванні МФС, що дозволяє зменшити термін лікування; крім того, одночасне застосування міорелаксантів та нестероїдних протизапальних препаратів дозволяє знизити дозу останніх та, отже, їх побічні ефекти.
•при тяжких МФС використовують комбіноване лікування, поєднуючи фармакологічні та нефармакологічні методи.
• наявність у хворого симптомів депресії та/або хронізація болю є показанням до додаткового призначення антидепресантів (антидепресанти можуть призначатися лікарем хворим, які страждають на хронічний біль, незалежно від того, супроводжується біль депресією чи ні)