Хвороба Іценка-Кушинга
Хвороба Іценка-Кушинга (БІК) - це важке багатосимптомне захворювання гіпоталамо-гіпофізарного генезу, обумовлене наявністю пухлини гіпофіза або його гіперплазії.
Вважається, що за БІК у 85% хворих є аденома передньої частки гіпофіза (кортикотропінома), що, за сучасними уявленнями, є першопричиною захворювання.
Причину хвороби Іценка-Кушинга точно не встановлено. БІК частіше зустрічається у жінок, рідко діагностується у дитячому та літньому віці. У жінок захворювання розвивається у віці від 20 до 40 років, є залежність від вагітності та пологів, а також від травм головного мозку та нейроінфекцій. У підлітків БІК часто починається під час статевого дозрівання.
Потенційним механізмом розвитку кортикотропіном може стати спонтанна мутація генів рецепторів КРГ або вазопресину.
Клінічна картина хвороби Іценка-Кушинга обумовлена надмірною секрецією кортикостероїдів і, насамперед, глюкокортикоїдів. Збільшення маси тіла характеризується своєрідним («кушінгоїдний» тип ожиріння) нерівномірним перерозподілом підшкірно-жирової клітковини в області плечового пояса, надключичних просторів, в області шийних хребців («клімактеричний горбик»), живота, при порівняно тонких кінцівках.
Обличчя стає круглим («місяцеподібне»), щоки–багряно-червоного кольору («матронізм»). Крім того, при БІК спостерігаються трофічні зміни шкіри. При огляді шкірні покриви витончені, сухі зі схильністю до гіперкератоз і мають багряно-ціанотичне забарвлення. На стегнах, грудях, плечах, животі з'являються своєрідні смуги розтягування (стрії) червоно-фіолетового кольору.
Ці стрії відрізняються від блідих або рожевих смуг розтягування, що зустрічаються при ожирінні, у періодвагітності чи пологів. Поява стрій при БІК пов'язана з порушенням білкового обміну (катаболізм білків), внаслідок чого шкіра стоншується.
Наявність гематом при незначних травмах є наслідком підвищеної ламкості капілярів та витончення шкіри. Поряд з цим відзначається гіперпігментація шкірних покривів у місцях тертя (шия, ліктьові суглоби, пахвові западини). У жінок часто спостерігається підвищене оволосіння (гірсутизм) на обличчі (вуси, борода, бакенбарди) та грудях. Статеві розлади у вигляді вторинного гіпогонадизму є одним із ранніх симптомів при БІК.
У симптомокомплексі БІК найбільш істотним у клінічній картині захворювання є ураження серцево-судинної системи. Поєднання артеріальної гіпертонії з порушеннями метаболізму в серцевому м'язі призводить до хронічної недостатності кровообігу та інших змін з боку серцево-судинної системи.
Міопатія часто є характерним симптомом гіперкортицизму, який виражається дистрофічними змінами м'язів та гіпокаліємією. Атрофічні процеси, що зачіпають поперечно-смугасту та м'язову систему, особливо помітні у верхніх та нижніх кінцівках («стоншення» рук і ніг). Атрофія м'язів передньої черевної стінки призводить до збільшення живота.
Діагноз та диференціальний діагноз
При підозрі на хворобу Іценка-Кушинга після збирання анамнезу та клінічного огляду у всіх хворих за допомогою методів лабораторної діагностики необхідно підтвердити наявність гіперкортицизму. У першому етапі виявляється підвищена продукція кортизола. Рівень вільного кортизолу у сечі визначається РІА-методом.
Лікування БІК
Лікування БІК має бути спрямоване на зникнення основних клінічних симптомів гіперкортицизму, стійкунормалізацію рівня АКТГ та кортизолу у плазмі крові з відновленням їх добового ритму та нормалізацію кортизолу у добовій сечі.
Всі методи лікування хвороби Іценка-Кушинга, які використовуються в даний час, можна розділити на чотири групи: нейрохірургічне (транссфеноїдальна аденомектомія), променеве (протонотерапія, γ-терапія), комбіноване (променева терапія в поєднанні з односторонньою або двосторонньою адреналек) та медикаментозне лікування. З них основні види – нейрохірургічне, променеве та комбіноване; медикаментозна терапія застосовується як додаток до них.
В даний час у всьому світі перевага надається транссфеноїдальної аденомектомії. Цей метод дозволяє досягти швидкої ремісії захворювання з відновленням гіпоталамо-гіпофізарних взаємин у 84-95% хворих вже через шість місяців. Показанням до аденомектомії є чітко локалізована (на підставі даних КТ або МРТ) пухлина гіпофіза.
Аденомектомія може бути проведена повторно, якщо є підтверджене на КТ або МРТ продовжене зростання аденоми гіпофіза, у будь-які терміни після операції. Цей метод характеризується мінімальною кількістю ускладнень (близько 2–3%) та дуже низькою післяопераційною летальністю (0–1%).
Адреналектомія–тотальна одно- або двостороння–застосовується тільки в комбінації з променевою терапією. При вкрай важкій і Прогресуючу форму захворювання здійснюється двостороння адреналектомія у поєднанні з променевою терапією для профілактики розвитку синдрому Нельсона (прогресування зростання аденоми гіпофіза за відсутності надниркових залоз). Після тотальної двосторонньої адреналектомії пацієнт довічно отримує замісну гормональну терапію.
Прогноз БІК залежить від тривалості,тяжкості захворювання та віку хворого. При невеликій тривалості захворювання, легкій формі та віці до 30 років прогноз сприятливий. Після адекватного лікування спостерігається одужання. При середньотяжкій формі захворювання та при тривалому його перебігу у хворих після нормалізації функції гіпофіза та надниркових залоз часто залишаються незворотні зміни з боку серцево-судинної системи та кісткової системи, які потребують додаткового лікування.
Внаслідок двосторонньої адреналектомії у пацієнтів розвивається хронічна надниркова недостатність.При стабільній наднирниковій недостатності та відсутності тенденції до зростання аденоми гіпофіза прогноз сприятливий, хоча працездатність хворих обмежена.