Хвороба легіонерів – це

Легіонельоз(хвороба легіонерів, пітсбурзька пневмонія, понтіакська лихоманка, легіонелла-інфекція)- гостра інфекційна хвороба, обумовлена різними видами мікроорганізмів, що належать до родуLegionella.

Зміст

Вперше легіонели виділені у 70-х роках минулого століття. Назва пов'язана зі спалахом у 1976 р. у Філадельфії важкого респіраторного захворювання (на кшталт пневмонії), яке забрало життя 34 з 220 хворих делегатів з'їзду Американського легіону. Хоча спалахи подібної інфекції спостерігалися і раніше, виділений збудник названийLegionella pneumophilla, що викликає пневмонію, що отримала назву хвороба легіонерів. Інші види родуLegionellaвикликають різні захворювання органів дихання, подібні по клініці з хворобою легіонерів, але відрізняються епідеміологічними аспектами, тропністю до окремих ділянок респіраторного тракту, ступенем тяжкості та ін. Всі ці захворювання об'єднані терміном «легіонельози»

Легіонели - тонкі грамнегативні аеробні палички довжиною 0,5 мкм. Більшість видів рухливі і мають один або два полярно розташовані джгутики, які виявилися антигенно-ідентичними у всіх видів. Нині рідLegionellaналічує 41 вид (63 сіркогрупи). Збудником легіонельозу більшості випадків служитьLegionella pneumophila, найчастіше - штами серогруп 1, 4 і 6. Для людини патогенні ще 17 видів, з яких найбільш поширеніLegionella micdadei,Legionella bozemanii,Legionella dumoffiiтаLegionella longbeachae.

Для їхнього культивування застосовують вугільно-дрожжевий агар. Це середовище містить цистеїн, без якого зростання легіонел неможливе. При температурі 35-37 ° С колонії з'являються через 3-5добу. Якщо до середовища додати бромкрезоловий пурпурний і бромтимоловий синій, Legionella micdadei і Legionella maceachernii утворюють блакитні колонії, інші види - зелені.

До складу селективних середовищ для культивування легіонел входять антибіотики (поліміксин В, цефамандол, ванкоміцин), що пригнічують зростання іншої мікрофлори.Legionella pneumophilaдо цих антибіотиків стійка, але зростання інших видів може загальмуватися. Так,Legionella micdadeiне росте на середовищах із цефамандолом. Відрізнити один вид легіонел від іншого за допомогою традиційних біохімічних методів неможливо. Родову приналежність збудника допомагає встановити газорідинна хроматографія - за складом жирних кислот і вмістом убіхінону в зовнішній мембрані. Для встановлення видової приналежності застосовують метод прямої імунофлуоресценції. Використовують поліклональні чи моноклональні антитіла, мічені флуоресцеїном. Поліклональні антитіла дозволяють виявити групоспецифічні ліпополісахаридні антигени легіонел, але дають перехресні реакції з антигенами інших бактерій. Моноклональні антитіла реагують тільки з видоспецифічним білковим антигеномLegionella pneumophila. Остаточне рішення про належність збудника до того чи іншого виду виносять на підставі аналізу нуклеотидної послідовності ДНК. Визначення РНК легіонел за допомогою олігонуклеотидних зондів у матеріалі, отриманому від хворого, дозволяє поставити діагноз всього за кілька годин.

Епідеміологія

Легіонели поширені у всьому світі і становлять частину мікробної флори багатьох природних та штучних водних екологічних систем та ґрунту. Найбільше епідеміологічне значення має попадання та розмноження збудників у системі водопостачання та кондиціювання повітря.Механізм зараження повітряно-краплинний та повітряно-пиловий. Сприйнятливість населення висока, але найчастіше хвороба протікає на кшталт ГРЗ (лихоманка Понтіак), пневмонічні фори розвиваються в осіб зі зниженою резистентністю. Групи ризику: особи середнього та похилого віку, курці, хворі на алкоголізм, наркоманію, діабет, у стані імунодефіциту. Захворювання реєструють протягом усього року, але найчастіше у літні місяці.

Про патогенез легіонельозу відомо мало. Воротами інфекції є слизова оболонка респіраторного тракту. Проникнення збудника в організм відбувається при вдиханні водних аерозолів (душ, кондиціонери повітря, ванна, ультразвукові розпилювачі води, зволожувачі систем штучної вентиляції легень, фонтани тощо). Незважаючи на те, що в харкотинні хворих виявляються легіонели, фактів передачі інфекції від людини до людини не встановлено. Більшість випадків захворювання на легіонельоз пов'язані з ураженням легень. Патологічні зміни охоплюють, як правило, не менше однієї частки легені та протікають у вигляді зливної пневмонії. Запальний процес поширюється на термінальні бронхіоли та альвеоли (більші бронхи зазвичай інтактні). У зоні ураження виявляється масивна ексудація поліморфоядерних нейтрофілів та макрофагів з явищами інтенсивного лізису лейкоцитів, накопичення ядерного детриту та фібрину. Відзначається також виражений набряк інтерстиціальної тканини. Той факт, що курці сигарет більш чутливі до інфекції, ніж люди, що не палять, дозволяє припустити, що певну роль у розвитку хвороби може грати порушення функції альвеолярних макрофагів. Передбачається, що ці явища пов'язані з виділенням легіонел токсинів, що зумовлюють інші клінічні прояви хвороби. Слід зазначити, що всеописані зміни не є патогномонічними для легіонельозу та зустрічаються при пневмоніях іншої етіології.

Розрізняють такі клінічні форми легіонельозу:

Хвороба легіонерів (важка пневмонія).
Понтіакська лихоманка (спалах у м. Понтіак у штаті Мічиган характеризувалася гострим початком, грипоподібним перебігом помірної тяжкості, головним болем, лихоманкою, міалгією, але без ознак пневмонії).
Лихоманка "Форт-Брагг" (лихоманка, шкірні висипання).
Інші можливі форми захворювання.

При гострому респіраторному захворюванні (лихоманка Понтіак) інкубаційний період від 5 ч. до 3 діб. Клінічна картина немає специфічних рис. Початок гострий. Протікає на кшталт гострого трахеобронхіту без осередкової легеневої симптоматики. Відзначають озноб, міалгії, головний біль, можливе запаморочення, сплутаність свідомості, лихоманка 38-40 ° С триває 2-5 діб. Характерні сухий кашель, нежить, можливі блювання та рідкий стілець. Течія сприятлива. Летальних результатів за цієї форми хвороби немає.
При гострому лихоманковому захворюванні з екзантемою (лихоманка форту Брагг) інкубація триває від декількох годин до 10 діб. Основні клінічні симптоми: лихоманка до 38-38,5 ° С, озноб, головний біль, поліморфний висип на шкірі. Екзантема може бути великоп'янистою, кореподібною, петехіальною з різною локалізацією. Лушпиння не спостерігається. Тривалість хвороби 3-7 днів. Течія сприятлива.
Найбільш характерним проявом легіонельозу єпневмонія(тобто хвороба легіонерів, викликана найчастіше L. pneumophilla). Помірний головний біль і нездужання передують підйому температури, яка протягом 24-48 год підвищується до 40 ° C і вище, супроводжується сильнимознобом (приблизно у 50% хворих). Одночасно з'являється сухий кашель, потім починає відокремлюватися слизова або слизово-гнійне мокротиння. У 20% хворих відзначається кровохаркання. До додаткових симптомів, що зустрічаються не у всіх, відносять задишку, плевральні та м'язові болі, нудоту, блювання та біль у ділянці живота, можливі помірні порушення функції печінки та нирок. Фізикальні дані не відрізняються якоюсь специфічністю: лихоманка, тахікардія, тахіпное до 30-40, вологі хрипи в легенях, гіпотонія, глухість тонів серця. Однак відсутні фізикальні ознаки ущільнення легеневої паренхіми. Разом з тим, рентгенологічне обстеження виявляє набагато більший обсяг ураження легеневої тканини, ніж це визначається фізикально. На ранніх етапах захворювання приблизно у 65% хворих виявляються односторонні інфільтрати, що є округлими тінями з тенденцією до злиття, що займають не менше однієї частки. Найчастіше на момент найвищого розвитку хвороби процес зазвичай стає двостороннім. У 30% хворих відзначається незначний плевральний випіт. Часто відзначається помірний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, ШОЕ різко збільшено. Протягом перших 4-6 днів стан хворих прогресивно погіршується. Клінічні ознаки поліпшення з'являються зазвичай лише після ще 4-5 днів потужної антибіотикотерапії. Середня тривалість лихоманки 13 днів, а рентгенологічні ознаки пневмонії зберігаються ще 2-3 тижні і більше. Розсмоктування інфільтратів у легенях значно відстає у часі від поліпшення інших клінічних показників. У ряді випадків спостерігаються залишкові явища у вигляді обмеженого пневмосклерозу. Абсцедування спостерігається у хворих із затяжним перебігом хвороби та при імунодефіцитах.

Поряд із поразкоюлегенів виявляються зміни та інших органах.

При легіонельозі розвивається дифузна токсична енцефалопатія з ураженням стовбура головного мозку та мозочка. Можлива поява дизартрії, атаксії, ністагму, втрати орієнтації, порушення свідомості. Виявляється також гепатоспленомегалія, діарея та при тривалому перебігу хвороби гостра ниркова недостатність.

Ускладнення: абсцедування, піопневмоторакс, набряк легень, гіпертоксикоз із тяжким ураженням ЦНС, інфекційно-токсичний шок, геморагічний синдром, гостра ниркова недостатність. Найгрізнішим ускладненням хвороби легіонерів є гостра дихальна недостатність (клінічно – виражена задишка, ціаноз). Майже у 30% госпіталізованих хворих відзначаються симптоми виражених гіпервентиляції та гіпоксемії. Причиною смерті насамперед є дихальна недостатність, а також колапс, шок із вторинною нирковою недостатністю.

Виходи: легіонельоз за відсутності адекватного лікування нерідко призводить до смертельних наслідків, летальність може досягати 10-20%.

При сприятливому результаті період реконвалесценції часто становить кілька тижнів і проявляється слабкістю та підвищеною стомлюваністю.

Діагностика

ОАК: нейтрофільний лейкоцитоз із лівим зрушенням, тенденція до тромбоцитопенії.
ОАМ: токсична альбумінурія, гематурія, циліндрурія, лейкоцитурія, олігоурія, анурія.
Біохімічні дослідження: підвищення активності трансаміназ, підвищення сечовини та креатиніну, поява СРБ, може бути підвищення фібриногену та білірубіну.

В аспіраті з нижніх дихальних шляхів виявляється велика кількість гранулоцитів та альвеолярних макрофагів.

Матеріал: Мокрота, промивні води бронхів, плевральний ексудат, кров.Широке застосування знаходять: реакція мікроаглютинації та непрямої імунофлюоресценції - АТ з'являються у сироватці з 7 дня хвороби, титр наростає на 2-3 тижні захворювання. Діагностичним вважається наростання титру в 4 і більше разів, а при одноразовому дослідженні титр не менше 1:128. Найбільш ефективна реакція прямої імунофлюоресценції та ПЛР.

Бактеріологічний метод складний та проводиться у спеціалізованих лабораторіях (див. етіологія).

Діагноз легіонельозу виходячи з клінічних даних можна встановити з урахуванням епідеміологічної обстановки. Диференціальний діагноз проводять із гострими пневмоніями іншої етіології. При цьому враховують особливості легіонельозу: характерний епіданамнез (зараження при прийомі душу, кондиціювання повітря), літньо-осіння сезонність, переважний розвиток у осіб з обтяженим преморбідним фоном (ІДС), проліорганність уражень (нирки, печінка, ШКТ), а також відсутність ефекту від застосування препаратів, які застосовують при лікуванні гострих пневмоній (пеніцилін, цефалоспорин).

Обов'язкова госпіталізація. Легіонели високочутливі до еритроміцину, левоміцетину, ампіциліну, малочутливі до тетрацикліну і абсолютно нечутливі до пеніциліну та цефалоспоринів. Найбільш ефективний еритроміцин по 0,51 г кожні 6 годин для дорослих та в дозі 15 мг/кг кожні 6 годин у дітей до стійкої нормалізації температури. Ефективність підвищується при поєднанні еритроміцину з рифампіцином. Використовують також фторхінолони (ципрофлоксацин та ін) у звичайних терапевтичних дозах. Курс етіотропної терапії 2-3 тижні. Патогенетична терапія полягає у корекції водно-електролітних розладів, кислотно-основного стану, порушень газообміну.

Профілактика

Санітарна охорона вододжерел тазнезараження води, що використовується для душових установок та кондиціонерів, дезінфекція душових приміщень та установок. Хворих поміщають до окремих палат. Проводять поточну дезінфекцію мокротиння та інших виділень хворого. Заходи з профілактики поширення легіонельозу через системи водопостачання включають періодичну теплову промивку всіх систем як холодного, так і гарячого водопостачання та влаштування таких систем з мідних труб. Застосування труб для водопроводу з полімерних матеріалів, особливо різних видів поліетилену, навпаки, сприяє при сприятливих температурах води інтенсивному формуванню на внутрішній стінці колоній legionallea pneumophila (KWR 02.090: piping installation», KIWA, Febr.2003), через що використання таких труб у трубопроводах на об'єктах з підвищеним ризиком поширення легіонельозу — у лікарнях, гуртожитках, влаштуванні фонтанів, автомийок та ін. протипоказано.

Летальність при хворобі легіонерів досягає 20%, що значною мірою обумовлено пізніми термінами діагностики та тяжкістю перебігу хвороби.