Хвороба Паркінсона як з нею справлятися
Які основні діагностичні критерії хвороби Паркінсона? Коли пацієнта необхідно відправити до фахівця? З яких препаратів розпочати лікарську терапію? Як усунути побічну дію специфічної терапії?
Причини паркінсонізму досі невідомі, а лікування залишається симптоматичним, незважаючи на те, що минуло вже чверть століття, відколи леводопа міцно впровадилася в життя хворих на паркінсонізм.
Але не будемо занадто песимістичні — сучасні методи лікування продовжують життя таким хворим і роблять його більш менш нормальним [1]. Одна людина з тисячі страждає на хворобу Паркінсона. Діагноз ставиться на підставі клінічного синдрому, що включає гіпокінезію, ригідність, тремор та порушені рефлекси пози. Рівень допаміну знижується майже на 80% на момент появи клінічних ознак, тому не дивно, що неможливо точно вказати час появи перших симптомів.
Далеко не завжди просто відрізнити ідіопатичну хворобу Паркінсона від інших станів, включаючи таке, що часто зустрічається, як есенціальний тремор, і менш поширені захворювання, яким притаманні інші неврологічні симптоми - супрануклеарний параліч, автономні порушення або мозочкові симптоми [2].
Патолого-анатомічні дослідження показують, що кожен п'ятий діагноз у цій групі захворювань є хибним. Перед тим як поставити діагноз, важливо переконатися в наявності принаймні двох із чотирьох основних клінічних ознак, пам'ятаючи при цьому, що більшість пацієнтів мають симптоматику асиметричну. У сумнівних випадках допомагає пробне лікування леводопою або допаміновими агоністами [3].
Основною проблемою у контролюванні хвороби Паркінсона на сьогоднішній деньзалишається пізня недостатність допамінергічної терапії, що виявляється у зникненні або коливаннях реакції на препарат або у розвитку дискінезій та інших побічних ефектів у 75% пацієнтів після п'яти років лікування [4].
Розширення спектру препаратів і інтерес до хірургічного лікування, що знову збільшився, пояснюється прагненням уникнути або зменшити проблеми тривалого лікування.
Лікар загальної практики, який підозрює у пацієнта хворобу Паркінсона, повинен вирішити, до кого його спрямувати — до невропатолога, геріатра чи інших фахівців.
Пацієнту вкрай необхідно розповісти про його хворобу, прогноз і сутність лікування. Як і при астмі, діабеті та іншому хронічному захворюванні, лікар і пацієнт повинні діяти спільно, за активної участі останнього у прийнятті рішень щодо лікування.
Як правило, з такими пацієнтами легко домовитися, але з прогресуванням захворювання їх доводиться вмовляти приймати різні препарати кілька разів на день.
Контроль за захворюванням не зводиться лише до лікарської терапії, навпаки, психотерапія, трудотерапія, навчання навичок мови та психологічні методи суттєво покращують стан пацієнтів [5]. Регулярна фізіотерапія, яка призначається до допамінергічних препаратів, уповільнює прогресування захворювання [6], тому відразу після встановлення діагнозу потрібно радити пацієнтам фізичні вправи, дотримання дієти, трудотерапію.
Дуже часто такі методи використовуються на пізніших стадіях захворювання, коли ніщо інше вже не допомагає, тоді як їх потрібно використовувати для запобігання розвитку хвороби. Товариство хворих на хворобу Паркінсона випускає інформаційні збірки для персоналу лікарень та спеціальний навчальний матеріал для пацієнтів.
У рядіцентрів спеціально навчені доглядальниці допомагають хворим і тим, хто їх доглядає. Незважаючи на відсутність конкретних наукових даних, багато пацієнтів визнають ефект музикотерапії, навчання, йоги та інших додаткових методів лікування.
Кількість доступних препаратів та їх нових форм за останні десять років значно збільшилася і обіцяє ще більше збільшення у найближчому майбутньому. У табл. 1 наведено основні групи препаратів.
Таблиця 1. Лікарські препарати, що застосовуються для лікування паркінсонізмуАнтимускаринові/ антихолінергічні препаратиБензгексол, бензтропін, біпериден, орфенадрин, проциклідинПрепарати, що містять леводопу> Ко-бенелдопа (випускається у стандартній формі, з дозатором та в розсипній формі), ко-карелдопа (випускається у стандартній формі та з дозатором)Агоністи допамінуАпоморфін, бромокриптин, каберголін, лізурид, перголід, ропініролІнші допамінергічні препаратиАмантадинІнгібітор моноаміноксидази ВСелегілінІнгібітор катехол-о-метил-трансферази (КОМТ)*Ентакапон, толкапон *Поки обмежені в широкому доступі.
Антихолінергічні засоби застосовувалися ще минулого століття. Вони досі допомагають впоратися з тремором і меншою мірою з ригідністю, практично не впливаючи на гіпокінезію. Вибір серед них невеликий. Всі вони мають побічні ефекти: сухість у роті, порушення акомодації, запор та затримка сечі. У пацієнтів похилого віку вони схильні викликати сплутаність свідомості та інші психіатричні порушення.
Слід зазначити, що всі антипаркінсонічні засоби здатні викликати подібні проблеми та будь-яке порушення ментальної функції потребує перегляду доцільності застосування та адекватності доз препарату. Леводопа, в даний час призначається разом зінгібітором периферичної декарбоксилази (ІНД) залишається поки найефективнішим лікарським засобом. На початку курсу лікування можуть виникати нудота, блювання, тому пацієнти вважають за краще приймати їх разом з їжею або з протиблювотними ліками – домперидоном та метоклопрамідом.
Необхідно враховувати, що велике споживання білка може заважати всмоктуванню леводопи.
Крім психологічних розладів слід зазначити й інші побічні ефекти — дискінезії чи мимовільні рухи. Вони бувають різними: рухи язика та губ, гримаси, болючі напруження м'язів, хореоатетоз, руховий неспокій. Зниження дози препарату, як правило, зменшує і дискінезію, проте пацієнти часто воліють останню неможливість пересуватися взагалі.
Інший елемент порушень, що виникають при тривалому лікуванні - коливання реакції на препарат. Спочатку це проявляється феноменом «вимкнення» - тривалість дії леводопи-ІПД постійно зменшується. У важких випадках людина раптово перемикається від руху, зазвичай з дискінезією, до повної нерухомості.
Для подолання подібних проблем були розроблені форми з дозованим вивільненням препарату, що дозволяють уникнути коливань концентрацій ліків у крові та порошкові форми, що забезпечують швидке наростання рівня ліків у крові.
Агоністи допаміну діють різні ділянки дофаминового рецептора. Відповідно різниться і їхня дія. Агоністи допаміну, що застосовуються поодинці, менш ефективні, ніж леводопа, але й рідше призводять до коливань і дискінезій [4]. Шлунково-кишкові побічні ефекти та вплив на психіку у них такі самі. Апоморфін відрізняється від інших згаданих засобів тим, що вводиться ін'єкцією.
За даними дослідження, проведеногоу Сполучених Штатах, Селігін відстрочує необхідність призначення леводопи, має нейропротекторні властивості і здатний уповільнювати розвиток хвороби [7].
Механізм дії селегіліну - блокада моноаміноксидази В, одного з основних ферментів допамінового метаболізму. Існує думка, що він потенціює дію леводопи.
Інгібітори катехол-о-метилтрансферази (КОМТ) просто уповільнюють метаболізм допаміну. Принаймні два такі препарати вже готуються до масового виробництва [9, 10].
Допамінергічний ефект антивірусного препарату амантадину помічений ще багато років тому, але він менш ефективний, ніж леводопи. Точний механізм його дії невідомий, але все ж таки його намагаються застосовувати у випадках, резистентних до терапії леводопою; крім того, його призначення спільно з леводопою дозволяє зменшити дозу останньої.
Стратегії раннього лікування
Безперечно, при призначенні лікарських препаратів слід враховувати вік пацієнта, ступінь порушень та індивідуальні особливості, проте невропатологи, як і інші фахівці, єдиного підходу до послідовності застосування препаратів наразі не розробили. Деякі вважають, що відкладати застосування леводопи немає сенсу, і починають зі стандартних схем її використання.
Ще один підхід полягає у використанні спочатку пролонгованих форм, застосуванні лише дофамінового агоніста або у поєднанні з низькими дозами леводопи; або призначають на якийсь час один селегілін, а потім приєднують леводопу.
Якою б схемою ви не дотримувалися, доцільно починати з низьких доз, обережно та поступово підбираючи необхідну денну дозу. По можливості слід уникати різких змін у схемі прийому чи швидкого збільшення дози.
Корекція пізніх порушень
При розвитку феномена «вимикання» нерідко, хоч і на нетривалий час, може виявитися корисним поділ денної дози препарату на кілька дрібніших прийомів. Можна спробувати приєднати до леводопи селегілін та/або агоніст допаміну, а також використовувати замість леводопи (або частіше додатково до неї) лікарські форми пролонгованої дії. Біодоступність подібних форм менша, ніж у звичайних препаратів, і їхня доза зазвичай дещо більша. У окремих пацієнтів хороший результат дає прийом препарату до, а чи не після їжі чи скорочення споживання білка.
У випадках із яскраво вираженим феноменом включення-вимикання використовують ті ж прийоми, у поєднанні з індивідуальним підбором найбільш ефективної схеми лікування.
Не рекомендується влаштовувати тривалі перерви між прийомами препаратів
За відсутності успіху від перорального прийому препарату можна використовувати нові методи, як підшкірне введення апоморфину.
Інший підхід – нейрохірургія. Проводять стереотоксичну палідотомію або стимуляцію таламуса при феномен включення-вимикання, а також при завзятому треморі [11]. Наявні на сьогоднішній день дані обнадіюють. Вони свідчать про зменшення дискінезії та подовження періоду включення. Однак, як і трансплантацію фетальних тканин, подібні хірургічні методи поки що слід вважати експериментальними, що вимагають подальшого вивчення та оцінки.
Крім дискінезій та тремору, у багатьох пацієнтів при прогресуванні захворювання розвиваються когнітивні та психічні розлади. При цьому слід знижувати дозу препарату.
Невеликі перерви в прийомі ліків, відміна допамінергічних препаратів на короткий час – такі «канікули» (один-два дні щотижня) дозволяють знизити психотоксичність [10].Скасування препаратів на тривалий термін не рекомендується, оскільки може спричинити серйозні або навіть незворотні порушення здатності рухатися.
Інші види симптоматичного лікування
Хвороба Паркінсона супроводжується порушеннями сну, депресією, затримкою сечі, запорами, болями, розладами автономної нервової системи та сексуальними відхиленнями. Все це піддається лікарській корекції. Просто треба дати можливість пацієнтові докладно описати все, що його непокоїть. Обмежений час консультації разом з важкими проблемами спілкування, від яких страждають багато пацієнтів, можуть бути подолані за допомогою попередньо підготовленого самим пацієнтом або доглядальницею опису його стану.
1.Clarke C. E. Mortality від Parkinson's disease in England and Wales 1921-89. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry 1993; 56:690-3.2.Quinn N. Parkinsonism - recognition and differential diagnosis. BMJ 1995; 310:447-52.3.Hughes A. J., Lees A. J., Stern G. M. Challenge test для того, щоб повірити в допамінерський відповідь в untreated Parkinson's disease. Neurology 1991; 41:1723-5.4.Marsden C. D. Parkinson's disease. J. Neurol. Neurosurg Psychiat 1994; 57:672-81.5.Patti F., Reggio A., Nicoletti F. та ін. Effects of rehabilitation therapy on Parkinsonians' disability and functional independence. J. Neurol. Rehab 1996; 10:223-231.6.Doshay L. J. Метод і значення physiotherapy в Parkinson's disease. N. Eng. J. Med. 1962; 266:878-80.7.Parkinson Study Group. Effects of tocopherol and deprenyl on progression disability in early Parkinson's disease. N. Eng. J. Med. 1993; 328:176-83.8.Jankovic J., Shoulson I., Weiner W.J. Neurology 1994;44(suppl1):S4-S7.9.Pouttinen H. M., Rinne U.K. Clin. Neuropharmac 1996; 19:283-96.10.Stocchi F., Nordera G., Marsden C.D. Clin. Neuropharmac 1997; 20:95-115.11.Obeso J. A., Guridi J., Delong M. Surgery for Parkinson's disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat 1997; 62:2-8.
Діагноз хвороби Паркінсона ставиться на підставі клінічного синдрому, що включає гіпокінезію, ригідність, тремор та порушені постуральні рефлекси. Переконайтеся в наявності хоча б двох із чотирьох зазначених ознак та пам'ятайте, що у більшості пацієнтів симптоматика проявляється асиметрично. Значно покращують стан спеціальна фізіотерапія, працетерапія, навчання навичок мовлення, а також психологічні методи корекції. Антихолінергічні препарати все ще застосовуються для зменшення тремору та меншою мірою ригідності, але не для лікування гіпокінезії. Леводопа, особливо у поєднанні з периферичним інгібітором декарбоксилази, залишається препаратом вибору. Крім психологічних порушень, основний побічний ефект леводопи – мимовільні рухи. Реакція на препарат коливається; процес розвивається поступово і, нарешті, може виникнути феномен включення-вимикання. В останньому випадку допомагають дозатори та розсипні форми препаратів. Немає єдиної думки про те, який препарат призначати першим. Корисна порада: починайте з низьких доз препаратів, хоч би яку схему ви використовували, а потім обережно збільшуйте їх.