Інфекції сечових шляхів алгоритми діагностики та лікування
Мета нашого симпозіуму – інформувати лікарів про найбільш сучасні підходи до терапії неускладненої інфекції сечових шляхів, використовуючи дані міжнародних досліджень та європейських рекомендацій. Серед багатьох різних хвороб, що обрушилися на людство в XXI столітті, з року в рік зростає захворюваність на неускладнені інфекції сечових шляхів. Ці інфекції не шкодують ні дорослих, ні дітей, часто рецидивують, ускладнюють перебіг вагітності. Термін "неускладнені інфекції" часом породжує несправедливо легковажне ставлення до лікування як з боку пацієнтів, так, на жаль, і лікарів.
Подібно до банального нежитю, в лікуванні цієї патології використовуються народні засоби, старі неефективні препарати, в результаті симптоми зникають, а хвороба залишається. Причина цієї, на перший погляд, парадоксальної ситуації полягає не у відсутності інформації, а у прихильності до традиційних, застарілих методів лікування. Справжній симпозіум містить нову інформацію про сучасні концепції патогенезу, методи діагностики та алгоритми лікування неускладнених інфекцій нижніх сечових шляхів, наведено результати багатоцентрових досліджень ефективності та безпеки фосфоміцину трометамолу при лікуванні циститу.
Згідно з результатами міжнародних та українських досліджень, враховуючи широкий спектр дії фосфоміцину трометамолу, низьку резистентність основних збудників інфекцій нижніх сечових шляхів до нього, високу комплаентність, хорошу переносимість, а також високу біодоступність та можливість проникнення його всередину біофільмів, препарат може бути рекомендований для лікування рецидивуючих інфекцій нижніх сечових шляхів, включаючи цистит та безсимптомну бактеріоурію увагітних.
О.Б. Лоран, чл.-кор. РАН та РАМН, професор
МІЖНАРОДНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ARESC
М.І. Коган, д.м.н., професор, Ростов-на-Дону, Ростовський державний медичний університет
За цей час було проаналізовано близько 4000 жінок. Критерії включення жінок у дослідження ARESC: вік 18-65 років за наявності неускладненої інфекції сечових шляхів, яка визначалася позитивним результатом посіву сечі (≥ 104 мікробних тіл у середній порції сечі).
В результаті було встановлено, що у 4000 жінок виділено 3000 патогенів. У 76% випадків це була кишкова паличка – E.coli. Це три чверті пацієнтів. Отже, мають існувати ліки до низки антибактеріальних препаратів. Звертаю вашу увагу на показник чутливості E.coli у різних країнах. До ампіциліну: від 62% (Нідерланди) до 29% (Німеччина), в Україні – 34,2%; до нітрофурантоїну: від 93,8% (Іспанія) до 98,4% (Австрія), в Україні - 95,9%; до фосфоміцину: від 96,4% (Німеччина) до 100% (Польща, Австрія, Нідерланди), в Україні - 98,6%. З цього можна зробити висновок, що якщо ампіцилін, скажімо, підходить для лікування голландських жінок, він абсолютно точно не підходить для лікування іспанських жінок. Необхідно пам'ятати, що використання антибактеріального препарату стає недоцільним у популяції, в якій понад 10-20% штамів мікроорганізмів не чутливі до того чи іншого препарату. Усього 10-20% резистентності, та використання препаратів у популяції недоцільно. Тому ми маємо вибирати препарати, які дають максимальну чутливість. Отже, висновки дослідження ARESC такі: ампіцилін, сульфаніламіди, не повинні застосовуватися для лікування переважної більшості хворих. Інші патогени, це по суті госпітальні штами: 3,6% -S.saprophyticu, 3,5%-Klebsiella pneumonia, 3,1% - Proteus mirabilis, 3,0% - Enterococcus faecalis. Грамнегативні мікроорганізми переважали у всіх країнах: в Угорщині – 70%, в Іспанії – майже 90%. В Україні - 84% патогенів були грамнегативні і 15,8%, тобто. кожен шостий пацієнт мав грампозитивну флору. Дослідження ARESC встановило, що мікробний спектр приблизно однаковий при неускладненій інфекції нижніх та верхніх сечових шляхів. В останні роки відзначається зростаюча поширеність уропатогенних штамів E.coli, які стійкі до імперічної терапії інфекцій сечових шляхів. Зростаюча резистентність E.coli до фторхіналонів викликає серйозне занепокоєння лікарського суспільства. Фосфоміцин, метиллін і нітрофурантоїн зберігають високу ефективність і можуть успішно застосовуватися для імперічної терапії неускладнених інфекцій сечових шляхів.
Фосфоміцин високоефективний у 98% випадків і безпечний у вагітних, з гострим циститом та при асимптоматичній бактеріоурії. Адекватна антибіотикотерапія є наріжним каменем успішного лікування гострої неускладненої інфекції. Формування резистентних штамів до антибіотиків, що найчастіше застосовуються, змушує змінити нашу думку про спектр лікарських препаратів, що застосовуються для терапії гострої неускладненої інфекції сечових шляхів. Фосфоміцин сьогодні залишається ідеальним препаратом у лікуванні гострої неускладненої інфекції. Він забезпечує необхідний спектр антимікробної активності, мінімальну резистентність, він безпечний та зручний у застосуванні.
Як показало дослідження, яке нещодавно було закінчено в Європі, і це дослідження сьогодні є наріжним каменем у визначенні проведення антибактеріальної терапії гострої неускладненої інфекції сечових шляхів.
СУЧАСНІ ПРИНЦИПИАНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ НІМП
Т.С. Перепанова, д.м.н., професор, НДІ урології, Москва
Застосування антибіотиків є основним та обов'язковим компонентом терапії НІМП. Нераціональне застосування антибіотиків призводить не тільки до неефективності лікування, а й до формування та селекції резистентних штамів збудників. Раціональний вибір антимікробних препаратів для терапії неускладнених НІМП неможливий без оцінки резистентних штамів у регіоні загалом. Наші дослідження спільно з НДІ антимікробної хіміотерапії Смоленської медичної академії показали, що основним збудником амбулаторних ІМП у Москві у 300 пацієнтів є E.coli – 72,5% усіх випадків ІМП. У Москві відзначається високий рівень резистентності E.coli при НІМП до котримоксазолу - 28,7% і ампіциліну - 39,1%, низький рівень резистентності щодо амоксициліну/клавуланату -6,25%, нітрофурантоїну - 0%, фторхінолон 6,25%, цефуроксиму – 6,25%, цефотаксиму – 0%, фосфоміцину – 0%. Ці дані по Москві значно не відрізнялися від міжнародного дослідження антибіотикорезистентності штамів, збудників неускладненої сечової інфекції - ARESC, в якому ми також взяли активну участь. Таким чином, за даними двох досліджень для емпіричного лікування неускладненої ІМП в Україні рекомендуються фосфоміцин, нітрофурантоїн, фторхінолони.
Згідно з дослідженнями, проведеними в Україні групою англійських учених, близько 50% усіх лікарських призначень в амбулаторній практиці є помилковими. У 2004-2005 роках. ми провели спільно з організаційно-методичним відділом з урології Департаменту охорони здоров'я м. Москви фармакоепідеміологічне дослідження "Оцінка ефективності лікарської терапії інфекції сечових шляхів (ІМП) та хронічного бактеріальногопростатиту (ХХН)".
Метою дослідження було отримання об'єктивних даних про застосування лікарських засобів при лікуванні неускладненої інфекції сечових шляхів та хронічного бактеріального простатиту у різних поліклініках м. Москви та оцінка адекватного використання даних лікарських засобів з позицій сучасної раціональної фармакотерапії. Дослідження показали, що:
Препаратом вибору лікування НІМП сьогодні залишається фосфомицин.
Тривалість терапії. Велике значення має курс лікування. Тому що ми або не доліковуємо, або переліковуємо, і те, й інше - погано. В даний час рекомендовані короткі курси терапії неускладненої ІМП: монодозна терапія фосфоміцином (Монуралом) – 3 г перорально, що має фармакоекономічні переваги та призводить до зниження ризику небажаних побічних дій. Через масовість захворювання покращення якості лікування НІМП впливає на здоров'я населення та економіку охорони здоров'я.
Коли ми говоримо про неускладнену інфекцію нижніх сечовивідних шляхів, то мова повинна йти про гострий цистит. У чоловіків захворюваність на цистит вкрай низька - це 6-8 випадків на 10 тис. чоловічого населення.
У жінок віком 20-40 років частота захворювання становить 25-35%. Близько 30% жінок на протязі свого життя мають хоча б один випадок гострого неускладненого циститу.
Провідним етіологічним агентом гострого неускладненого циститу є кишкова паличка. Здатність штамів E. coli. до адгезії до клітин уротелію, а також їхня висока проліферативна активність у сечі відіграють найважливіше значення в патогенезі гострого неускладненого циститу. E.coli виявляється приблизно у 80-95% спостережень та S.saprophiticus у 5-19% випадків. Таким чином, характер мікрофлори, що викликає гострий неускладнений цистит, та спектр її антибактеріальної чутливості в переважній більшості випадків передбачуваний, що дозволяє відмовитися від посіву сечі при зверненні хворої на гострий неускладнений цистит. Для встановлення діагнозу достатньо клінічних симптомів та даних аналізу сечі. Чи завжди потрібний загальний аналіз сечі? Найчастіше він необхідний. Хоча при характерній клінічній картині гострого циститу можна обійтися без нього, ґрунтуючись лише на анамнезі та клінічних симптомах. Чи потрібне мікробіологічне дослідження сечі, посів сечі? Ні, в більшості випадків гострого неускладненого циститу воно не потрібне. Чи можливі помилки у діагностиці гострого циститу? Отже, скарги, які характерні для хворих на гострий цистит: біль унизу живота, різь, печіння при сечовипусканні, часте сечовипускання малими порціями, каламутна сеча, субфебрильна температура тіла. Але з такими скаргами у нас була хвора з каменем у верхньому відділі правого сечоводу, хворий на пухлину сечового міхура, пацієнтка з кістою піхви. Помилки в діагностиці гострого циститу можна зробити, але ми повинні говорити про те, що ці помилки дуже рідкісні. Частота таких помилок становить, за деякими даними, менше ніж 5%.
Рекомендації Європейської та Американської урологічної асоціації для лікування НІМП, 2007