Інфекції сечовивідних шляхів (ІМВП) - Проблеми внутрішньолікарняних інфекцій у відділенні реанімації МУЗ

Інфекції сечовивідних шляхів (ІМВП)

Етіологічна структура ІМВП представлена різними мікроорганізмами, але провідними збудниками ІМВП є грамнегативні мікроорганізми (понад 80%). P. aeruginosa, K. pneumonia, Enterobakter, Proteus mirabilis, E. coli також із сечі виділяють та інші ентеробактерії. Друге місце займають грампозитивні бактерії пологів Staphylococcus saprophyticus та Enterococcus. У 8-13% виявляється золотистий та сапрофітичні стафілококи. Серед ентерококів основним збудником є E. faekalis [1,5].

У розвитку інфекції особливу роль грають сечові катетери. Вони - не лише основна причина інфікування, а й є причиною полімікробної та нозокоміальної етіології. Збудниками у умовах можуть бути множино стійкі госпітальні штами. Більш того, що інфікує катетер, конкременти, ділянки некрозу та рубці мікрофлора формує біоплівку, яка захищає мікроорганізми від механічного струму сечі, інших захисних механізмів та антибіотиків.

Спектр збудників не постійний і залежить від віку та статі пацієнта, характеру інфекційного процесу (гострий чи хронічний, ускладнений чи не ускладнений). У осіб із метаболічними розладами та порушенням імунного статусу нерідко такими є гриби роду Candida. Також виділення грибів роду Candida дозволяє припустити аутоінфекцію, як правило, у пацієнтів, які отримують антибактеріальну терапію. Хоча не слід забувати, що гриби легко поширюються через руки медичного персоналу.

Можливі шляхи інфікування сечостатевого тракту.

Відбувається у зв'язку з колонізацією периуретральної області та зовнішніх відділів уретри постійними мешканцями кишківника (особливо у жінок та пацієнтів з нетриманням сечі). При трансуральнихлікувальних та діагностичних маніпуляціях, при застої сечі, при стресових ситуаціях та ін мікроорганізми, що колонізують уретру, викликають інфекцію. Крім того, мікроорганізми, що колонізують піхву та периуретральну ділянку, можуть мігрувати в сечовий міхур по зовнішній поверхні катетера.

Може походить від недостатньо якісно обробленого обладнання (катетери, цистоскопи та ін інструментарій), через забруднені матеріали, лікарські препарати та антисептичні розчини, руки медичних працівників.

Фактори та групи ризику, що сприяють розвитку інфекції сечовивідних шляхів.

Катетеризація сечового міхура є найважливішим фактором ризику розвитку ІМВП. Більше 80% внутрішньолікарняних ІМВП виникає у пацієнтів на фоні постійного сечового катетера. Прояв ІМВП безпосередньо залежить від тривалості знаходження катетера в сечовому міхурі. При використанні закритої дренажної системи до 15 дня катетеризації у 50% хворих розвивається ІМВП. При тривалості катетеризації за 1 місяць ІМВП виявляється у 100% хворих. При застосуванні відкритої дренажної системи ризик інфікування зростає. За деякими даними, майже у 100% пацієнтів інфекція розвивається на 4 добу [1,8].
«Роздратований» сечовий міхур.
Пацієнти з обмеженою рухливістю
Жінки у післяпологовому періоді.
Розумово відсталі пацієнти.
Хворі на імунодефіцити.

Особливості діагностики інфекцій сечовивідних шляхів.

Посів сечі? це золотий стандарт діагностики інфекцій сечовивідної системи, який проводиться з метою ідентифікації збудника та визначення його чутливості до антибіотиків.

При бактеріурії зазвичай превалює якийсь один вид бактерій, наявність двох і більше видів швидше за всесвідчать про забруднення сечі під час взяття проб.

Бактеріурія оцінюється в залежності від кількості КУО в одиниці обсягу, способу отримання матеріалу для дослідження, конкретного захворювання та статі пацієнта.

За наявності мікробіологічної лабораторії та адекватної процедури забору сечі критеріями інфекції ІМВП можуть бути:

Виявлення > 100 000 бактерій (СЕ) в 1 мл сечі у не катетеризованого пацієнта.
Виявлення > 100 бактерій на 1 мл сечі у пацієнта з сечовим катетером на фоні антибактеріальної терапії або форсованого діурезу (за умови асептичного забору сечі).
Клінічні симптоми: лихоманка, чутливість у надлобковій ділянці, часті позиви до сечовипускання, дизурія.
Ознаки піурії при мікроскопії сечі.

Ускладнення, спричинені катетеризацією.

Ускладненням, спричиненим катетеризацією є бактеріурія. Бактеріурія, пов'язана з короткочасною катетеризацією, проходить безсимптомно. Однак у 30% пацієнтів спостерігаються симптоми ІМВП, а у 5% пацієнтів може бути виявлена бактеріємія [2,9].

Найбільшого ризику розвитку бактеріємії наражаються чоловіки.

Смертність, безпосередньо пов'язана з бактеріємією, спричиненою нозокоміальною бактеріурією, становить менше 15%, а більшість летальних випадків відзначається у пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями [2].

Потрібно відзначити, що пов'язана з катетером бактеріурія може призвести до того, що мікроби, що містяться в сечі, можуть інфікувати післяопераційні рани або проникати внутрішньовенно.

Економічні збитки, завдані бактеріурією.

Навіть за мінімальною оцінкою, бактеріурія, пов'язана з катетеризацією сечового міхура, збільшує тривалість госпіталізації на 1 ліжко-день, щостановить 900 000 додаткових днів перебування хворого у стаціонарі (за даними США), а ІМВП викликає 1000 летальних випадків і додатково сприяє виникненню 6500 таких результатів на рік. Результати досліджень свідчать, що можна досягти частоти зниження ІМВП, застосовуючи заходи профілактики.

Профілактика інфекцій сечовивідних шляхів.

1. Не допустимо розміщувати ємність для збору сечі на підлозі, а також вище за рівень ліжка.

2. Заміна катетера проводиться лише за суворими показаннями. Катетеризація сечового міхура лише за суворими показаннями. Використання менш травматичних маніпуляцій для відведення сечі.

3. Наскільки можна обмежувати терміни катетеризації.

4. Суворе дотримання правил асептики та антисептики при катетеризації сечового міхура, при догляді за катетером, заборах сечі та інших маніпуляціях з катетером: застосування стерильних катетерів. Бажано одноразових, обробка антисептиком периуретральної області, миття рук та використання чистих рукавичок тільки одноразового застосування, закріплення катетера в уретрі для зменшення його рухливості.

5. Застосування закритих дренажних систем. За відсутності закритих дренажних систем - використання переривчастої катетеризації. При використанні відкритих систем - максимально раннє видалення катетера.

6. Використання дренажних систем із спеціальним виходом для забору сечі на дослідження, щоб не порушувати цілісність закритої системи. За відсутності спеціальних виходів сеча забирається тільки стерильним шприцом з попередньою обробкою місця проколу спиртовмісним антисептиком. Промивання катетера лише за необхідності.

7. Не використовувати загальний контейнер для спорожнення зливних мішків різних пацієнтів. Використовувати індивідуальніконтейнери.

Відсутність ефекту доведено під час наступних процедур:

Періодична рутинна заміна катетера,
Додавання дезінфектантів та антисептиків у дренажну ємність та в сечоприймач,
Щоденне промивання зовнішнього отвору сечівника водою з милом,
Застосування антисептичних мазей.

Оптимальний спосіб профілактики – це взагалі не застосовувати катетери. Альтернативою для чоловіків можна використовувати катетер типу кондому; була б доцільною розробка такого пристрою для жінок. Для пацієнтів із затримкою сечі можуть застосовуватися надлобкова, переміжна або інтрауретральна катетеризація. Роль цих альтернативних сечових катетерів методів має стати провідною у процесі контрольованих испытаний[3].