Інфекційно-токсичний шок у практиці лікаря інфекціоніста - Статті за спеціальністю Інфекційні

Інфекційно-токсичний шок - це гостра недостатність кровообігу, що призводить до тяжких метаболічних розладів та розвитку поліорганної патології.

Захворювання, при яких розвивається інфекційно-токсичний шок

  1. Інфекційно-токсичний шок найчастіше розвивається при інфекціях, що супроводжуються бактеріємією, наприклад, при менінгококцемії, черевному тифі, лептоспірозі.
  2. У той же час він може виникнути при тяжкому перебігу грипу, геморагічних лихоманок, рикетсіозів.
  3. Причиною його можуть бути деякі найпростіші, наприклад, малярійні плазмодії та гриби.

Патогенез інфекційно-токсичного шоку на рівні дрібних судин

  1. До крові надходить велика кількість мікробних токсинів (сприяти цьому може руйнація бактеріальних клітин при антибіотикотерапії)
  2. Це призводить до різкого викиду цитокінів, адреналіну та інших біологічно активних речовин.
  3. Під дією біологічно активних речовин настає спазм артеріол та посткапілярних венул.
  4. Це призводить до відкриття артеріо-венозних шунтів.
  5. Кров, що скидається по шунтах, не виконує транспортну функцію, що призводить до ішемії тканин та метаболічного ацидозу.
  6. Далі відбувається викид гістаміну, одночасно знижується чутливість судин до адреналіну.
  7. В результаті настає парез артеріол, тоді як посткапілярні венули перебувають у стані підвищеного тонусу.
  8. Кров депонується в капілярах, це призводить до виходу її рідкої частини в міжклітинний простір.
  9. Часто інфекційно-токсичному шоку супроводжуєДВС синдром, наявність якого посилює порушеннямікроциркуляції
  10. При цьому в судинах утворюються мікротромби, розвивається сладж-феномен (своєрідне склеювання еритроцитів), що призводить до порушення реологічних властивостей крові та ще більшого її депонування.
  11. У фазу гіпокоагуляції при ДВЗ синдромі з'являється схильність до кровотеч

Патогенез інфекційно-токсичного шоку на рівні систем органів

  • Через депонування крові в капілярах і виходу її рідкої частини в міжклітинний простір виникає спочатку відносна, а потім і абсолютна гіповолемія, зменшується венозне повернення до серця.
  • Зменшення перфузії нирок призводить до різкого падіння клубочкової фільтрації, це, а також набряк, що розвинувся, призводять до розвиткугострої ниркової недостатності.
  • Аналогічні процеси в легенях призводять до розвитку «шокової легені», виникає гостра дихальна недостатність.

Клінічні прояви інфекційно-токсичного шоку

Розрізняють 4 фази чи ступеня інфекційно-токсичного шоку.

  • Рання фаза (1 ступінь)
  • артеріальна гіпотензія може бути відсутнім
  • тахікардія, зниження пульсового тиску
  • шоковий індекс до 0,7 – 1,0
  • ознаки інтоксикації: біль у м'язах, біль у животі без певної локалізації, сильний головний біль
  • порушення з боку центральної нервової системи: пригніченість, почуття тривоги, або збудження та занепокоєння
  • з боку сечової системи: зниження темпу сечовиділення: менше 25 мл/год

  • Фаза вираженого шоку (2 ступінь)
  • критично падає АТ (нижче 90 мм рт. ст.)
  • пульс частий (понад 100 уд/хв), слабкого наповнення
  • шоковий індекс до 1,0 – 1,4
  • станмікроциркуляції, що визначається візуально: шкіра холодна, волога, акроціаноз
  • дихання часте
  • загальмованість та апатія

  • Фаза декомпенсованого шоку (3 ступінь)
  • подальше падіння АТ
  • подальше збільшення частоти пульсу
  • шоковий індекс близько 1,5
  • стан мікроциркуляції, що визначається візуально: наростає загальний ціаноз
  • з'являються ознаки поліорганної недостатності: задишка, олігурія, іноді з'являється жовтяниця

  • Пізня стадія шоку (4 ступінь)
  • шоковий індекс понад 1,5
  • загальна гіпотермія
  • стан мікроциркуляції, що визначається візуально: шкіра холодна, землістого відтінку, ціанотичні плями навколо суглобів.
  • посилюються ознаки поліорганної недостатності: анурія, гостра дихальна недостатність, мимовільна дефекація, порушення свідомості (кома)

    • Особливості перебігу інфекційно-токсичного шоку при різних захворюваннях

    • При менінгіті, геморагічних лихоманках переважає геморагічний синдром.
    • При грипі шок найчастіше розвивається при приєднанні бактеріальних ускладнень.
    • При лептоспірозі шок частіше розвивається в період початку антибіотикотерапії, що призводить до руйнування мікробних клітин та масивного виходу токсинів у кров.
    • У хворих на осередкову інфекцію, при використанні жінками гігієнічних тампонів можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку, обумовленого масивним виходом стафілококових екзотоксинів у кров, такий шок характеризується появою висипу на шкірі, гіперемією слизових оболонок, болю в горлі.

    Мета терапії при інфекційно-токсичному шоку

    • Відновлення мікроциркуляції
    • Детоксикація
    • Нормалізаціягемостазу
    • Корекція метаболічного ацидозу
    • Корекція функцій інших органів, попередження та усунення гострої дихальної, ниркової та печінкової недостатності

    Проводиться не послідовно, а паралельно.

    Інфузійна терапія при інфекційно-токсичному шоку

      Кристалоїдні розчини чергують з колоїдними.

    Механізм дії.Кристалоїдні розчини сприяють «розведенню» токсинів, що призводить до зменшення їх концентрації в крові.Колоїдні розчини сприяють залученню рідини з міжклітинного простору до судинного русла (зменшення інтерстиціального набряку, усунення гіповолемії, поліпшення реологічних властивостей крові) та детоксикації організму.

    Дозування. Об'єм розчинів (0,9% розчин NaCl, лактосоль) становить близько 1,5 літрів для дорослих. Об'єм вливаютьсяколоїдних розчинів (альбумін, реополіглюкін) - не більше 1,2 - 1,5 літрів для дорослих. Дозування колоїдних розчинів для дітей – 15 – 20 мл/кг. Загальний об'єм рідини, що вливається - до 4 - 6 л для дорослих; для дітей – не більше 150 – 160 мл/кг на добу (включаючи оральну регідратацію). Сигнал до зниження швидкості інфузійної терапії – підвищення центрального венозного тиску вище 140 мм водного стовпа.Введення плазми протипоказане через можливість утворення імунних комплексів, які можуть погіршити мікроциркуляцію.

    Введення глюкозо-інсулінової суміші (детоксикація).

  • Для зменшення метаболічного ацидозу – 300 – 400 мл 5% розчину гідрокарбонату натрію.

    • Введення рідини супроводжується введенням лазиксу.

    Фармакотерапія інфекційно-токсичного шоку

    Лікарські препарати вводятьвнутрішньовенно, у гумку інфузійної системи, паралельно з проведенням інфузійної терапії кристалоїдними розчинами.

    • Глюкокортикостероїди.
    • Механізм дії – сприяють відновленню кровообігу.
    • Дози - преднізолон 10 - 15 мг/кг ваги, одномоментно можливе введення до 120 мг преднізолону, при позитивній динаміці подальше введення глюкокортикостероїдів повторюють через 6 - 8 годин, при відсутності позитивної динаміки, при інфекційно-токсичному шоці 3 - інфекції 15 – 20 хв.

  • Гепарин.
  • Починають застосовувати у фазу гіперкоагуляції ДВЗ синдрому.
  • Способи введення та дози - внутрішньовенно, спочатку одномоментно, а потім крапельно по 5 тис ОД під контролем часу згортання крові (не більше 18 хв).

  • Інгібітори фібринолізу (контрикал).
  • Показання для застосування - інфекційно-токсичний шок 3 - 4 ступеня.
  • Особливості застосування – поєднувати із введенням гепарину.
  • Дози – для контрикалу 20 тис ОД.

  • Допамін.
  • Мета застосування – відновлення ниркового кровотоку.
  • Дози - 50 мг на 250 мл 5% розчину глюкози, швидкість введення 18 - 20 кап/хв.

    • Пентоксифілін (трентал).

      Мета застосування – покращення мікроциркуляції, підвищення неспецифічної резистентності організму, нормалізація гемостазу.

  • Судинорозширювальні препарати - папаверин, дибазол.
  • Серцеві глікозиди - за потреби.
  • Вітамінотерапія (особливо аскорбінова кислота).

    • Для лікування основного захворювання можливе застосування антибіотиків, які мають бактеріостатичну дію.Антибіотики з бактерицидною дієюсприятиме розвитку інфекційно-токсичного шоку.

    Інші лікувальні заходи при інфекційно-токсичному шоку

    • Інгаляція через носові катетери зволоженого кисню зі швидкістю 5 л/хв.
    • Надання хворому становища з піднятими до 15о ногами.
    • Катетеризація сечового міхура для постійного контролю над діурезом (сечовиділення 0,5 - 1 мл/хв свідчить про ефективність терапії).
    • Після стабілізації гемодинаміки можливе застосування методів екстракорпоральної детоксикації, гіпербаричної оксигенації.

    Після виведення хворого зі стану інфекційно-токсичного шоку - продовжувати інтенсивну терапію за можливості виникнення дихальної, печінкової та ниркової недостатності.

    Використана література

      Посібник з інфекційних хвороб/ред. - Член-кореспондент РАМН проф. Ю.В. Лобзін - СПб.: "Видавництво Фоліант", 2000. - 936 с.

  • В.Ф. Учайкін Посібник з інфекційних хвороб у дітей. ГЕОТАР МЕДИЦИНА, Москва 1998