ІНСТРУКЦІЯ З ДІАГНОСТИКИ, ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ, ТЕРАПІЇ І ПРОФІЛАКТИКИ ЛАЙМ-БОРРЕЛІОЗУ І
Транскрипт
2 1. ВСТУП В останні роки в Республіці Білорусь відзначено зростання захворюваності на Лайм-бореліоз (ЛБ), яка значно перевищує таку Західним кліщовим енцефалітом (ЗКЕ). Ця тенденція стосується всього Євроазіатського континенту. Як зазначає Е.І. Коренберг (2002), рівень захворюваності на ЛБ займає чільне місце серед природно-осередкових інфекцій в Україні. У той же час епідеміологія ЛБ дуже подібна до епідеміології Західного кліщового енцефаліту (ЗКЕ), оскільки переносники, а також причини і форми контакту населення з природними осередками цих інфекцій практично тотожні. До цього слід додати і спільність клінічних проявів, особливо у початковому періоді хвороби. У той же час терапія та профілактика цих захворювань принципово різна, що зумовлює необхідність розробки алгоритмів діагностики кожного з них. 2. АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ЛАЙМ-БОРРЕЛІОЗУ У міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) ЛБ визначається як хвороба Лайма (шифр А.69.2). Однак це визначення відповідає окремому випадку, коли в містечку Лайм був зареєстрований спалах артритів у дітей, пов'язаний з присмоктування іксодових кліщів і Borrelia burgdorferi, що викликається. У Республіці Білорусь та України спектр збудників захворювання ширший, ніж у Північній Америці, відповідно різноманітніші і клінічні прояви. Тому в нас прийнято іншу назву ЛБ, або іксодові кліщові бореліози. ЛБ трансмісивна природно-осередкова інфекція з гострим та хронічним перебігом, при якій поряд з еритемами шкіри можливі ураження серцево-судинної, нервової систем, печінки та опорно-рухового.апарату. Вирізняють три стадії захворювання. 1. Рання локалізована стадія характеризується мігруючою еритемою (МЕ) та загальноінфекційним синдромом. Ознаки МЕ: гіперемія шкіри, яка в діаметрі перевищує 5 см, розташування відповідає місцю присмоктування кліща, нерідко супроводжується регіонарним лімфаденітом. Загальноінфекційний синдром: субфебрилітет, загальна слабкість, головний біль, артралгії та міалгії. 2
4 Лабораторні критерії 1. Виявлення ДНК Borrelia burgdorferi у тканинах хворого методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). 2. Позитивний результат імуноблоту з антигеном Borrelia burgdorferi. 3. Виявлення антитіл до Borrelia burgdorferi у реакції непрямої імунофлуоресценції (РНІФ) у титрі 1:64 та вище. 4. Виявлення IgM та IgG до Borrelia burgdorferi у крові та ЦСЖ хворих на імуноферментний метод. Інші лабораторні та інструментальні дослідження. Обов'язкові: загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; загальний білірубін та його фракції; аланінова та аспарагінова амінотрансферази; С-реактивний протеїн та сіалові кислоти; електрокардіографія. При відхиленні від норми аналізи повторюють 1 раз на 10 днів. Додаткові дослідження проводяться залежно від форми, тяжкості основного захворювання та супутніх інфекцій. Консультації спеціалістів (невролога, дерматолога, ревматолога, кардіолога, окуліста) за показаннями. Вивчення клініко-епідеміологічних та лабораторних проявів ЛБ у Республіці Білорусь лягло в основу алгоритму діагностики даного захворювання на стадії ранньої локалізованої інфекції (рис. 1). 1. Наявність МЕ в анамнезі є важливим критерієм клінічного діагнозу. Необхідно виявляти ознаки переходу захворювання на наступну стадію (розвиток уражень нервової системи, опорно-рухового апарату, серця та ін.) Діагноз ЛБ у таких випадках правомочний припозитивні результати повторних досліджень сироваток крові в РНІФ. 2. У всіх хворих без МЕ потрібна обов'язкова серологічна верифікація діагнозу. При двох-чотирьохразовому наростанні титру специфічних антитіл у парних сироватках достовірність діагнозу зростає. 4
5 3. За наявності неврологічних проявів у хворих обов'язковим є дослідження крові на кліщовий енцефаліт для виключення мікст-інфекції. Мігруюча еритема Загальноінфекційний синдром та регіонарний лімфаденіт Епіданамнез РНІФ 1:64 та вище Еритемна форма хвороби Лайма Безеритемна форма хвороби Лайма 5 Інше захворювання Мал. 1. Алгоритм ранньої діагностики Лайм-бореліозу 3. АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ЗАХІДНОГО (ЦЕНТРАЛЬНОЕВРОПЕЙСЬКОГО) КЛІЩОВОГО ЕНЦЕФАЛІТУ У МКБ-10 ЗКЕ визначається як Центральноєвропейський кліщовий енцефаліт. У зв'язку з тим, що в СРСР вперше описано Далекосхідний кліщовий енцефаліт, а потім показано якісну відмінність захворювання на заході країни, у нас прийнято назву Західний кліщовий енцефаліт. ЗКЕ трансмісивна природно-осередкова вірусна інфекція, що характеризується двохвильовою лихоманкою та розвитком на другій лихоманковій хвилі неврологічних порушень. Перша гарячкова хвиля (фаза захворювання) характеризується невеликим підвищенням температури, нездужанням, слабким головним болем. У крові лейкопенія, відносний лімфоцитоз та нормальна ШОЕ. Тривалість 3-5 днів.
7 За наявності чіткого менінгеального синдрому дослідження ЦСЖ бажано в динаміці. p align="justify"> При парезах кінцівок проведення нейровізуальних досліджень (комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія з метою диференціальної діагностики). Консультації фахівців (окуліста та невролога). Вивчення клініко-епідеміологічних та лабораторних проявів ЗКЕ в Республіці Білорусьлягло в основу алгоритму діагностики цього захворювання (рис. 2). Лихоманка, головний біль Присмоктування кліща або козяче молоко Серозний менінгіт РЗК 1:10 і вище РЗК 1:10 і вище Менінгеальна форма ЗКЕ Загальноінфекційна форма ЗКЕ Інше захворювання Мал. 2. Алгоритм діагностики ЗКЕ 7
8 4. АЛГОРИТМ ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ ЛАЙМ-БОРРЕЛІОЗУ І ЗАХІДНОГО КЛІЩОВОГО ЕНЦЕФАЛІТУ У СТАДІЇ ПОЧАТКОВИХ ПРОЯВ Представлені алгоритми полегшують постановку діагнозу вже у початковому періоді. Наявність МЕ є основним маркером (золотим стандартом) діагностики ЛБ. Однак приблизно у 15-20% хворих розвиваються безеритемні форми ЛБ, крім того можливі змішані (мікст) інфекції ЛБ та ЗКЕ. Ми зіставили ранні симптоми ЛБ та ЗКЕ (табл. 1). Таблиця 1 Ранні клінічні прояви ЛБ та ЗКЕ ЛБ Симптоми 1 (n = 69) ЗКЕ 2 (n = 79) абс. число% абс. число % Лихоманка 25** 36,2 79** 100,0 Біль голови 21** 30,4 61** 77,2 Адинамія, слабкість 24 34, ,0 Нудота, блювання 4* 5,8 14* 17,7 Ригідність потилиці 3 4,3 2 2,5 Артралгії 16** 23,2 0** 0 Регіонарний лімфаденіт 8** 11,6 0** 0 Збільшення печінки 7* 10,1 0* 0 Болі у хребті 0* 0 6 * 7,6 Болі в ділянці серця 3* 4,3 0* 0 Гіпергідроз 3* 4,3 0* 0 Примітки: 1 усі хворі з МЕ; 2 перша гарячкова хвиля ЗКЕ; *p I agree.