Інструментальні методи визначення хронічного панкреатиту
У більшості хворих на хронічний панкреатит з виразними морфологічними змінами в підшлунковій залозі їх виявлення не становить складності. Розміри залози, щільність її паренхіми, наявність вогнищ деструкції, кістозної трансформації, кальцифікації в паренхімі або внутрішньопротокового калькульозу, діаметр головної протоки залози можуть бути встановлені за допомогою УЗД, КТ та/або МРТ та ЕРХПГ. Ці методи дають можливість оцінити стан та оточуючих органів. Нижче наводиться Кембриджська класифікація тяжкості структурних змін у підшлунковій залозі при хронічному панкреатиті (табл. 57-1).
Табл. 57-1. Кембриджська класифікація структурних змін у підшлунковій залозі
Крім перелічених вище змін, ще одна ознака або більше; Кісти розміром більше 10 мм; виражена дилатація та нерівномірність ГППЗ; внутрішньопротокові дефекти наповнення (кальцинати); обриви або стриктури ГППЗ; кальцифікація паренхіми залози.
Слід наголосити, що кожен із зазначених методів має свої діагностичні обмеження та переваги. Так,УЗД у В-режимідозволяє отримати досить повну інформацію про розміри всіх відділів підшлункової залози, щільності та стан її паренхіми, величині головної панкреатичної протоки. Основні діагностичні ознаки хронічного панкреатиту - збільшення розмірів залози, нерівність її контурів і нерівномірна щільність із зонами гіпер-і гіпоехогенності, збільшення діаметра головної протоки підшлункової залози, поява внутрішньопротокових або інтрапаренхіматозних кальцинатів (кістозних трансформацій 5-7). . Поряд з цим дають оцінку і позапечінкових жовчних проток.
Мал. 57-1. Ультразвукова сканограма у В-режимі: хронічнийкалькулозний панкреатит з переважним ураженням головки підшлункової залози (Pancr – головка, GB – жовчний міхур).
Мал. 57-2. Ультразвукова сканограма при хронічному панкреатиті в В-режимі: нечіткість і нерівність контурів залози (Р), різко розширена головна протока підшлункової залози (DP).УЗД у В-режимі із застосуванням двоокису вуглецю та ехоконтрастного препарату левовіст дає інформацію про стан кровоносних судин та кровотоку в патологічному вогнищі. Для хронічного панкреатиту більш характерне збереження магістрального типу кровотоку в дрібних судинах підшлункової залози, тоді як при пухлині переважає його колатеральний тип внаслідок неоангіогенезу.
Дуплексне сканування з використанням колірного доплерівського картування дозволяє оцінити не тільки зміни в підшлунковій залозі, але й взаємозв'язок її з судинними структурами. Це дослідження також застосовують для виявлення хибних аневризм судин.
Серед методів УЗД підшлункової залози та позапечінкових жовчних проток в останні роки набула поширенняендосонографія, яка дозволяє більш детально дослідити саму підшлункову залозу, жовчні протоки, прилеглі судини та навколишні органи. Головна перевага цього - можливість виявлення пухлин малих розмірів (у ранній стадії).
У протоколі діагностики хронічного панкреатиту найважливіше місце займає КТ з внутрішньовенним і пероральним контрастуванням. Уже до контрастування визначають розміри і контури підшлункової залози, виявляють кальцинати, дилатацію або стенози головної її протоки, а також зміни в жовчних протоках, псевдоки залози. В артеріальній та венозній фазі контрастування за денситометричними показниками такровопостачання проводять диференціальну діагностику з пухлиною, оцінюють зміни у вісцеральних судинах (рис. 57-3-57-7).
Мал. 57-3. Комп'ютерна томограма при хронічному псевдотуморозному панкреатиті: 1 – розширення головної протоки підшлункової залози; 2 - внутрішньопротоковий та паренхіматозний калькульоз.
Мал. 57-4. Комп'ютерна томограма: хронічний протоковий (ретенційний) панкреатит (підшлункова залоза вказана стрілкою).
Мал. 57-5. Магнітно-резонансна томографія при хронічному псевдотуморозному панкреатиті: псевдокіста (зазначена стрілкою).
Мал. 57-6. Магнітно-резонансна томографія. Холангіопанкреатограма при хронічному ретенційному панкреатиті та механічній жовтяниці: здавлення загальної жовчної протоки.
Мал. 57-7. Магнітно-резонансна томографія. Холангіопанкреатограма при хронічному панкреатиті та механічній жовтяниці: повна обструкція термінального відділу загальної жовчної протоки.Діагностична інформативність МРТпри хронічному панкреатиті, особливо при виявленні рідинних утворень, оцінці стану жовчних та панкреатичних проток не поступається прямому їх контрастування при ЕРХПГ або чреспечінкової холангіографії. Тому показання до цих інвазивних методів при хронічному панкреатиті, навіть ускладненому механічною жовтяницею, нині обмежені.
Одне зтипових ускладнень хронічного панкреатиту- псевдокісти підшлункової залози, які розвиваються внаслідок вогнищевих некрозів паренхіми або деструкції проток різного діаметра. Вони можуть бути одиночними та множинними, а залежно від розмірів локалізуються здебільшого інтра- або позапаренхіматозно.Виявлення псевдокист за допомогою інструментальних методів обстеження не викликає труднощів. Однак якщо їх розміри більше 3-5 см, а в порожнині є додаткові тканинні структури, псевдокісти важко відрізнити від таких кістозних пухлин підшлункової залози, як серозна і муцинозна цистаденома і цистаденокарцинома (докладніше див главу 5 залози»).
Дуже важливо, що при таких пухлинах часто виникають вторинні зміни і самої підшлункової залози, властиві хронічному панкреатиту: збільшення, нерівномірна ехогенність, розширення головної протоки. Для цього різновиду кістозних пухлин характер наявність у їхній порожнині тканинних структур: перегородок або солідних мас, а іноді і звапніння стінки. Розрізнити їх дозволяє виявлення кровотоку в перегородках або внутрішньопорожнинних структурах при ультразвуковому дуплексному скануванні і КТ з контрастним посиленням (рис. 57-8) або виявлення типових для цих пухлин клітин кубічного або призматичного епітелію при тонкоигольной біопсії.
Мал. 57-8. Комп'ютерна томографія з контрастним посиленням: муцинозна цистаденома хвоста підшлункової залози (зазначена стрілкою).Іноді проведення диференціальної діагностики можливе лише під час інтраопераційного гістологічного дослідження стінки кісти. Це слід враховувати за умов широкого використання міні-інвазивних черезшкірних методів лікування, оскільки кістозні пухлини підлягають обов'язковому видаленню.