Інтравітреальні ін’єкції – новий ефективний метод лікування тяжких запальних захворювань
Інтравітреальні ін'єкції – це введення препаратів безпосередньо в порожнину склоподібного тіла через прокол склери. Перевагами інтравітреальних ін'єкцій перед іншими методами лікування є пряма і швидка доставка препаратів в обхід гематоофтальмічного бар'єру безпосередньо до уражених тканин-мішеней.
Малюнок 1. Уроджена катаракта у хаски 1 року з потужним фіброзом задньої капсули кришталика, який неминуче призведе до вторинної катаракти та зниження зору після операції.
При інтравітреальному введенні лікарська речовина потрапляє до ретроциліарних цистерн склоподібного тіла. У разі збереження структури склоподібного тіла воно досягає задніх його відділів, через 8 год – 2 доби, а потім судинної оболонки та сітківки. Це дозволяє підтримувати концентрацію лікарського препарату протягом більш тривалого часу порівняно з іншими шляхами доставки, а також знижує можливі побічні системні ефекти через меншу дозу та кількість речовини, яка виводиться з ока та потрапляє у системний кровотік. У гуманітарній офтальмології інтравітреальні ін'єкції широко застосовуються для успішного лікування багатьох захворювань заднього відрізка ока: діабетичної проліферативної ретинопатії, гемофтальмів, ендофтальмітів, хоріоретинітів, тромбозів центральної вени сітківки тощо. (2,3,5,18,19). У ветеринарній офтальмології дана процедура також періодично використовується рядом лікарів (Лужецький С.А, Гончаров Д.В). Однак самаметодику техніки інтравітреальних ін'єкцій для тварин у вітчизняній ветеринарній літературі практично не описано. Відсутні дані про клінічну ефективність методу, безпосередні та віддалені клінічні результати лікування, ускладнення, показання та протипоказання до його застосування (9).
Метою даної роботи було:
- впровадження та застосування у клінічній практиці нового методу лікування захворювань заднього відрізка ока – інтравітреальних ін'єкцій
- Проведення аналізу ефективності методики
- Порівняння безпосередніх та віддалених результатів лікування
- Визначення показань та протипоказань до застосування інтравітреальних ін'єкцій.
Власні дослідження
Нами методом інравітреального введення препаратів було проліковано 13 очей собак та котів віком від 1 до 10 років. Дев'ять очей були з безперспективними і проблемними очима, які на сленгу офтальмологів називаються «очима, викинутими на смітник», для яких інші методи лікування не працювали та інтравітреальні ін'єкції були єдиною альтернативою енуклеації чи евісцерації. З них було сім випадків тяжких рецидивуючих іридоциклітів. Односторонні іридоцикліти спостерігалися у 5 тварин (3 кішок та 2 собак). Двоє кішок було з двостороннім панувеїтом на фоні імунодефіциту та вірусного лейкозу.
Малюнок 2. Важкий двосторонній кератоувеїт у кота 3 років у поєднанні з множинними ерозіями рогівки та хоріоретинітом на фоні вірусного лейкозу.
Всім цим тваринам для усунення інтраокулярного запалення інтравітреально вводили триамцинолон (кеналог 40) у дозі 0,2мл. Триамцинолон був базовим препаратом першого вибору при інтравітреальних ін'єкціях внаслідок того, що: триамцинолон знижує експресію судинногоендотеліальний фактор росту (VEGF), одночасно редукує набряк, зменшує запалення внутрішньоочних структур і підвищення проникності судин. (2,4,13,14,16). Інтравітреальне введення кеналога дозволяє досягти високої внутрішньоочної концентрації стероїдів, уникнувши системних побічних ефектів (11,12).
Двоє тварин було з односторонніми рецидивуючими гемофтальмами у поєднанні з гіфемою терміном понад 7 днів. Їм у склоподібне тіло для розсмоктування внутрішньоочних крововиливів вводилося 0,4 мл АТР (актиліз) з розведеною в ній гемазою (4).
Рисунок 3. Тотальна гіфема у поєднанні з гемофтальмом у собаки чихуа хуа 6 років.
Щоб ввести таку велику кількість препарату всередину ока і не підвищити різко внутрішньоочний тиск, здійснювали наступну процедуру. Перед проведенням інтравітреальної ін'єкції робили парацентез (прокол) передньої камери та випускали шпателем або голкою кілька крапель внутрішньоочної рідини. Тим самим ми зменшували внутрішній об'єм рідини в оці і могли вводити велику кількість ліків у склоподібне тіло, не боячись підвищення внутрішньоочного тиску та без закінчення препаратів із склоподібного тіла назовні.
Інтраопераційний супровід факоемульсифікації з імплантацією штучного кришталика для усунення фібринозної запальної реакції в передній камері після операції – 4 собаки.
Малюнок 4. Ультразвукова факоемульсифікація катаракти у собаки 5 років з набухає катарактою.
Цим тваринам на завершальному етапі операції після імплантації інтраокулярної лінзи через рогівковий розріз та отвір у гаптичній частині ІОЛ у склоподібне тіло вводили 0,05-0,1 мл триамцинолону з метою зниження післяопераційного запалення фібринозу.
Техніка інтравітреальних ін'єкцій
Маніпуляція у всіх тварин здійснювалася під операційним мікроскопом та інгіляційною анестезією. У кон'юнктивальну порожнину до ін'єкції закопували анестетик алкаїн 2 рази протягом 2 хвилин, потім закопували в око офтальмоантибіотик ципровет або тобрекс.
Малюнок 5. Інтравітреальні ін'єкції проводилися під операційним мікроскопом та інгаляційною анестезією.
У верхньо-зовнішньому сегменті ока на відстані 5 мм від лімба у собак і 6 мм від лімба у кішок, за допомогою одноразового 1мл шприца з розміром голки в 30G вироблявся наскрізний прокол склери. У місці проколу кон'юнктива дещо зміщувалась у бік для запобігання розвитку ендофтальміту. Відстань від лімбу до місця ін'єкції розмічалася спеціальним офтальмологічним циркулем.
Рисунок 6. Розмітка місця інтравітреальної ін'єкції за допомогою офтальмологічного циркуля
Малюнок 7. Техніка інтравітреальної ін'єкції.
Це місце анатомічно відповідає плоскій частині циліарного тіла (pars plana) і є найбезпечнішим для ін'єкції. При проколі склери далі 6 мм від лімба можливе відшарування сітківки. При проколі склери далі 6 мм від лімба можливе відшарування сітківки. Голка вводилася на глибину до 03-05 см під косим кутом у напрямку до центру склоподібного тіла.
Правильна орієнтація кута уколу дуже важлива, при введенні голки під прямим кутом можлива перфорація кришталика та розвиток травматичної катаракти, особливо у кішок, що мають сферофакічний великий кришталик.
Малюнок 8. У склоподібне тіло голка вводиться під косим кутом у напрямку центру склоподібного тіла.
Препарати у склоподібне тіло вводили повільно. Після вилучення голки кон'юнктива затискалася пінцетом у місці проколу на 1хвилину для запобігання витіканню препарату підкон'юнктиву.
Аналіз результатів лікування
Інтравітреальні ін'єкції показали себе повністю безпечною для ока тварини та досить простою маніпуляцією. При їх проведенні у нас не було жодних ускладнень та алергічних реакцій. Перфорації кришталика, розвитку токсичної катаракти чи тракційних відшарування сітківки не було. Ознаки запалення після інтравітреальної ін'єкції ні в передній камері, ні на очному дні нами не виявлено. Волога передньої камери залишалася без змін, райдужна оболонка та циліарне тіло також не реагували на введення препаратів. Токсичні зміни з боку сітківки та зорового нерва були відсутні. У двох тварин ми спостерігали поодинокі дрібні крововиливи на кон'юнктиві у зоні ін'єкції, які розсмокталися протягом 2-5 діб. Будь-які інші зміни в тканинах ока не візуалізувалися. Невелика офтальмогіпертензія на тлі ін'єкцій мала короткочасний транзиторний характер і наступного дня після ін'єкції цифри внутрішньоочного тиску реєструвалися в межах норми. Розвитку внутрішньоочних інфекцій внаслідок інтравітреальних ін'єкцій не було в жодної тварини. Після інтравіреальної ін'єкції триамцинолон у тварин візуалізувався як потік білого кольору в передній третині склоподібного тіла. Через день-два дні після введення кристали стероїду визначалися в основному в нижньому сегменті склоподібного тіла (внаслідок більшої сили тяжкості та маси триамцинолону) у вигляді рухомого білого вогнища неправильної форми з чіткими контурами. При біомікроскопії ока на великому 16 кратному збільшенні і максимальному освітленні практично у всіх тварин чітко візуалізувалося дифузне осадження кристалів триамцинолону на волокнах склоподібного тіла, що зменшується з часом, у вигляді білих кілька каламутних.утворень чи волокон. Стероїдний потік мав повільну тенденцію до резорбції протягом кількох місяців з моменту введення. У двох тварин він не розсмоктався повністю при термінах спостереження до 9 міс.
Терапевтична ефективність цієї методики склала трохи більше 50%. У 7 із 13 тварин відбулося значне поліпшення клінічної картини. Для таких тяжких і безперспективних очей цю ефективність ми вважаємо дуже високою. У 3 із 5 тварин з односторонніми іридоциклітами запальний процес купувався повністю після одноразової ін'єкції. Зникли преципітати із задньої поверхні рогівки, набряк та крововиливи на райдужній оболонці. Резорбувався ексудат у передній камері, відновилася прозорість внутрішньоочної рідини.
Малюнок 9. Око до лікування. Рецидивуючий млявий односторонній увеїт у кота сфінкса 5 років нез'ясованої етіології.
Малюнок 10. Око після інтравітреальної ін'єкції. Запальний процес повністю зник. Строки спостереження за твариною 11 міс.
Клінічне стан всіх цих очей є стабільним, ефективність не знижується за термінів спостереження до 11міс.
У двох кішок з двосторонніми панівеїтами на тлі підтверджених вірусних інфекцій на початку відбулася деяка позитивна динаміка процесу: частково резорбувався ексудат у передній камері, сталося зниження дилятації та кровонаповненості судин райдужної оболонки. Однак ефект виявився нестійким і повністю зник протягом 1.5 місяців. Надалі негативна динаміка із боку запалення знову наростала. Такий короткочасний ефект був, очевидно, обумовлений прогресуючим перебігом загального інфекційного захворювання і легко пояснимий.
При гемофтальмах та гіфемах із двох тварин кров поступоворозсмокталася у одного собаки протягом 10 днів. Стабілізація процесу відбулася повністю і більше крововилив не рецидивувало. У другого собаки наступного дня після ін'єкції відбулося ускладнення – свіжий крововилив у передню камеру заввишки 5мм. Проведення подальших ін'єкцій на тлі свіжого крововиливу, що виник, було визнано недоцільним.
Після факоемульсифікації катаракти з імплантацією штучного кришталика у 1 із 4 собак – 10 річної – вівчарки через 21 день після операції факоемульсифікації з ІОЛ на тлі благополучного стану ока раптово виникла вторинна глаукома. Наскільки вона пов'язана з інтравітреальною ін'єкцією кеналога, сказати досить складно. Інших 3 з 4 тварин з інтравітреальним введенням триамцинолону фібринозне запалення в передній камері було незначним. Триамцинолон візуалізувався за інтраокулярною лінзою у передній третині склоподібного тіла у вигляді невеликого локального згустку при тривалому (до 8 місяців) періоді спостереження та розсмоктувався досить повільно.
Малюнок 11. Око собаки хаски через 1.5 міс. після факоемулсифікації катаракти з імплантацією кришталика та інтравітреальним введенням триамцинолону. Тріамцинолон чітко візуалізується у вигляді білого невеликого згустку за штучним кришталиком у нижній частині.
Хочеться відзначити, що введення триамцинолону в склоподібне тіло при факоемульсифікації катаракти у тварин дещо зменшує фібринозну увеальну реакцію, але на жаль повністю проблему фібрину в післяопераційному періоді не вирішує.
Висновок
Сама техніка інтравітреальних ін'єкцій досить проста у виконанні, не потребує спеціальної апаратури чи підготовки лікаря. При їх проведенні ускладнень, запальних процесів, тривалого підвищеннявнутрішньоочного тиску та алергічних реакцій не спостерігалося.
Процедура економічно маловитратна для власників тварин, що також важливо. Ми поки що не знаємо всіх меж і можливостей інтравітреальних ін'єкцій, але серйозно вивчатимемо їх у наших подальших дослідженнях.
Список літератури
БІЛЬШЕ СТАТТІВ НА САЙТІ eyevet.ru