Інвагінація кишечника у дітей

Інвагінація кишечника (впровадження одного відділу кишечника у просвіт іншого) - досить частий вид набутої кишкової непрохідності, що виникає переважно у дітей грудного віку (85-90%), особливо часто в період з 4 до 9 міс.

Цей своєрідний варіант кишкової непрохідності відносять до змішаного, або комбінованого, виду механічної непрохідності, оскільки в ньому поєднуються елементистрангуляції (утиск брижі впровадженої кишки) іобтурації (закриття просвіту кишки інвагінатом). Хлопчики страждають у 2 рази частіше, ніж дівчатка.

класифікація

Залежно від локалізації розрізняютьілеоцекальну (близько 95%),тонкокишкову татовстокишкову інвагінації. Термін«ілеоцекальна інвагінація» є збірним, його застосовують для позначення будь-якої інвагінації, що виникає в ілеоцекальному куті. З усіх видів інвагінації цієї області найчастіше зустрічають здухвинно-ободову, коли тонка кишка впроваджується через баугинієву заслінку в висхідну кишку. У деяких випадках після впровадження кінцевого відділу клубової кишки через баугинієву заслінку в інвагінат залучається сліпа кишка з червоподібним відростком. Значно рідше виникає сліпо-ободова інвагінація, яка може бути простою (купол сліпої кишки впроваджується в сліпу кишку і висхідний відділ товстої) і складної (разом зі сліпою кишкою в висхідний відділ товстої кишки залучається і дистальний сегмент клубової кишки).

Ізольовану тонкокишкову інвагінацію зустрічають рідко - загалом вона становить не більше 5%. Товстотовстокишкова інвагінація являє собою казуїстичну Рідкість.

інвагінації

Етіологія та патогенез

Найчастішими причинами ідіопатичноїінвагінації у дітей грудного віку бувають розлади правильного ритму перистальтики, що полягають у порушенні координації поздовжніх та кругових м'язів з переважанням скорочувальної здатності останніх. До некоординованого скорочення м'язових шарів можуть призвести зміни режиму харчування, введення прикорму (особливо раннє), запальні захворювання кишечника, у тому числі ентеровірусна інфекція. Враховуючи, що інвагінації виникають переважно в ілеоцекальному відділі кишкової трубки, причину її виникнення пов'язують із функціональними та анатомічними особливостями будови цієї області у дітей раннього віку (недостатністю баугінієвої заслінки, високою рухливістю товстої кишки та ін.). У дітей старшого віку інвагінація виникає значно рідше і в більшості випадків має органічну природу (ембріональні тяжі, дивертикул Меккеля, гіперплазія лімфоїдної тканини, новоутворення, у тому числі злоякісні).

клінічна картина

Клінічні прояви інвагінації залежать від її виду та тривалості захворювання. Типові симптоми —приступоподібний біль у животі,руховий занепокоєння, одно- або дворазове блювання, затримка випорожнень, кров'яно-слизові виділення з прямої кишки (у вигляді «малинового желе»), пухлиноподібна освіта в животі, що пальпується.. Найчастіше захворювання починається раптово, і натомість повного здоров'я і найчастіше виникає в добре вгодованих дітей. Дитина стає дуже неспокійною, плаче, відмовляється від їжі. Обличчя набуває страждального виразу. Напад занепокоєння закінчується так само раптово, як і починається, але через короткий проміжок часу повторюється знову. Зазвичай такі яскраві клінічні прояви спостерігають у дітей, які страждають на клубово-ободову.інвагінацією.

Приступи болю на початку захворювання бувають частими, з невеликими інтервалами затишшя (3-5 хв). Це пов'язано з хвилями кишкової перистальтики та просуванням інвагінату всередині кишки. У світлий проміжок дитина зазвичай заспокоюється на 5—10 хв, та був виникає новий напад болю.

Незабаром після початку захворювання з'являється блювота рефлекторного характеру, пов'язана з утиском брижі інвагінованого ділянки кишки. У пізніші терміни виникнення блювання зумовлено повною непрохідністю кишечника.

Температура тіла найчастіше залишається нормальною. Лише за запущених формах інвагінації реєструють підвищення температури тіла. У перші години випорожнення можуть бути нормальним рахунок спорожнення дистального відділу кишечника. Через деякий час із прямої кишки замість калових мас відходить кров, перемішана зі слизом («малинове желе») . Цей прояв пояснюють вираженим порушенням кровообігу в інвагінованому ділянці кишки; найчастіше симптом з'являється щонайменше ніж через 5-6 год від початку першого нападу болю у животі.

У частині випадків виділення крові відсутнє протягом усього періоду захворювання (переважно при сліпо-ободовій формі інвагінації). Це з тим, що з таких хворих мало виникає странгуляции, а переважають явища обтурації. Відповідно, клінічні прояви при сліпо-ободової та товстокишкової формах інвагінації менш виражені: немає різкого занепокоєння дитини, напади болю в животі виникають значно рідше і менш інтенсивні. При цих формах інвагінації у початкових стадіях захворювання блювання буває лише в 20-25% хворих.

Діагностика

Обстеження черевної порожнини при підозрі на інвагінацію кишківника необхідно проводити між нападами болю. На відмінувід інших форм непрохідності кишечника, при інвагінації немає здуття живота, особливо у перші 8-12 год захворювання. Очевидно, це пояснюється лише тим, що гази кишечника деякий час проникають у просвіт инвагината. У цей період живіт буває м'яким, доступним глибокій пальпації у всіх відділах. Праворуч від пупка, частіше в області правого підребер'я, можна виявити пухлиноподібне утворення м'якої еластичної консистенції, мало болюче при пальпації. Розташування інвагінату залежить від рухливості кишечника та термінів захворювання. Іноді при значній довжині брижі він досягає дистальних відділів товстої кишки. Описано випадки, коли інвагінат навіть випадає із заднього проходу.

При пізній діагностиці захворювання, коли вже є виражені циркуляторні порушення в стінці кишки з розвитком некрозу і перитоніту, живіт стає здутим, напруженим, різко болючим при пальпації у всіх відділах.

При нечіткій клінічній картині захворювання та недостатньо переконливих даних, отриманих під час обстеження живота, доцільно провести пальцеве ректоабдомінальне дослідження. Іноді це допомагає бімануально виявити інвагінат. Після вилучення пальця з прямої кишки за ним досить часто виділяється кров зі слизом («малинове желе»).

Велике значення для ранньої діагностики інвагінації має рентгенологічне дослідження. У пряму кишку під рентгенологічним контролем за допомогою балона Річардсона обережно нагнітають повітря і стежать за його поширенням по товстій кишці до виявлення головки інвагінату. При цьому інвагінат добре видно на тлі газу у вигляді округлої тіні з чіткими контурами, частіше розташованої в області печінкового кута товстої кишки.

Диференційна діагностика

Інвагінацію кишечника часто приймають за дизентерію . Ретельно зібраний анамнез, характер виділень із прямої кишки, а також дані ректального дослідження допомагають вчасно поставити

правильний діагноз та уникнути діагностичної помилки. У хворих на дизентерію в калі міститься значна кількість слизу і зелені, бувають прожилки червоної крові. На противагу цьому при інвагінації, як правило, із заднього проходу виділяється кров зі слизом без домішки калових мас. Своєчасне рентгенологічне дослідження із контрастуванням товстої кишки повітрям допомагає уникнути діагностичної помилки.

Інвагінацію можна усунути як консервативним, і хірургічним шляхом. Консервативне розправлення показано при ранньому вступі дитини до клініки (у перші 12 годин від початку захворювання). Під час діагностичного рентгенологічного дослідження продовжують нагнітати повітря з метою розправлення інвагінату, критерієм чого є проникнення повітря в дистальний відділ клубової кишки. Після закінчення дослідження в пряму кишку вводять газовідвідну трубку видалення надлишкового газу з товстої кишки.

Після розправлення інвагінату дитина зазвичай заспокоюється та засинає. Щоб остаточно переконатися у повному розправленні інвагінату, дитину обов'язково госпіталізують для динамічного спостереження та дослідження ШКТ із суспензією сульфату барію. Зазвичай за відсутності тонкокишкової інвагінації контрастну речовину через 3-4 год виявляють у початкових відділах товстої кишки, а згодом барієва завись виділяється зі стільцем. Метод консервативного розправлення інвагінації ефективний у середньому у 65% випадків.

У випадках надходження хворого пізніше ніж через 12 годин від початку захворювання різко зростає ймовірність розладу.кровообігу ущемленого відділу кишечника Підвищення внутрішньокишкового тиску в цьому випадку є небезпечним, а при розправленні інвагінату неможливо оцінити життєздатність постраждалих ділянок кишки. Подібні випадки, а також неефективність консервативного розправлення – показання до оперативного лікування.

Описана вище тактика є логічною і виправданою, але недосконалою. Нерідко виражене утиск і некроз інвагінату розвиваються вже через кілька годин від початку захворювання, і навпаки, у терміни, що перевищують 12 год, дезінвагінація під час операції не викликає труднощів, а кишечник змінений мінімально.

Існує ще одна невідповідність, мабуть, пов'язана із застосуванням міорелаксантів: відмічені випадки, коли консервативне лікування безуспішне, а на операції інвагінат розправляється досить легко.

Включення лапароскопії до комплексу лікувально-діагностичних заходів при інвагінації кишечника може суттєво підвищити відсоток хворих, вилікуваних консервативно. Мета лапароскопії - візуальний контроль за розправою інвагінату та оцінка життєздатності кишечника. Показання до цього методу:

• неефективність консервативного лікування на ранніх термінах захворювання;

• спроба консервативного розправлення інвагінату при пізньому надходженні (за винятком ускладнених форм захворювання);

• з'ясування причини інвагінації у дітей віком від 1 року.

При лапароскопії візуально визначають місце застосування клубової кишки в товсту. Сліпа кишка та червоподібний відросток частіше також залучені до інвагінату. При інструментальній пальпації визначають виражене ущільнення товстої кишки ділянці застосування. Після виявлення інвагінату виконують його дезінвагінацію шляхом введення повітря в товсту кишку через задній отвір під тиском100-120 мм рт. ст. (Дезинвагінацію вважають ефективною при розправленні купола сліпої кишки та заповненні повітрям клубової кишки. За відсутності різких циркуляторних змін та об'ємних утворень (нерідка причина інвагінації у дітей старше 1 року) лапароскопію завершують. Така тактика дозволяє суттєво знизити кількість .

Оперативне лікування полягає в лапаротомії та ручній дезінвагінації, яку проводять не витягуванням впровадженої кишки, а методом обережного видавлювання інвагінату, захопленого всією рукою або двома пальцями. Якщо не вдалося здійснити дезінвагінацію або виявлено некроз ділянки кишки, резекцію проводять в межах здорових тканин з накладенням анастомозу.

Прогноз залежить від термінів вступу до хірургічного стаціонару. При ранній діагностиці та своєчасно виконаній операції летальних наслідків, як правило, не буває.