Існуючі проблеми в системі ЗМС та запропоновані рішення

Основні поняття та терміни, що використовуються в цій доповіді:

ОМС - Обов'язкове медичне страхування; МО – медична організація, у цій доповіді йдеться виключно про приватні медичні організації; ФФОМС - Федеральний фонд Обов'язкового медичного страхування; ТФОМС МО - Територіальний фонд Обов'язкового медичного страхування Московської області; СМО – Страхова медична організація; Клініка – ТОВ «Клініка Нова Медицина»; НПА - Нормативно-правовий акт.

Зміст

Чинне ЗМС та закон

Чинна нині система ЗМС у країні, не є, на мою думку, у чистому вигляді ні страхової, ні бюджетної. Поясню, що я маю на увазі ст. 41 Конституції РФ, у її системному зв'язку зі ст. 7, означають, що держава зобов'язана надати медичну допомогу громадянину безкоштовно та в повному обсязі, тобто до одужання. Впроваджуючи систему ЗМС до України в її нинішньому вигляді держава лише посилила ситуацію в охороні здоров'я, оскільки страхова медицина ґрунтується на ризику виникнення страхового випадку, а те, що ми маємо сьогодні, це скоріше планово-бюджетне, приватно-державне партнерство, оскільки внески є обов'язковими. .

Планово-бюджетна тому, що кількість хворих, і навіть захворювання спускаються МО у вигляді плану-завдання, де вказано хворобу, порядок і спосіб лікування, все за нормою та стандартом і навіть обсяг лікування хворого розписано аж до дрібних частин, залишається лише прізвище хворого вказувати . Тоді як страховий випадок ґрунтується на ймовірності, захворювання застрахованої особи та її зверненні за медичною допомогою. Решта, і ФЗ-323, і ФЗ-326, лише бутафорія, оскільки видані під чиновника й у чиновника.

Стверджуючи Базову програмуЗМС, що є складовою Програми держгарантій «безкоштовного» надання медичної допомоги, тим самим держава віддала здоров'я нації на відкуп чиновникам. Оскільки немає нічого безкоштовного, ні медичної допомоги, оскільки ті лімітовано-дозовані, встановлені чиновником за його, стандартами, нормативами та обсягами маніпуляції з хворим не передбачає лікування хворого, вони розраховані на контрольоване освоєння бюджетів. Узагальнення всіх під один гребінець, виходячи з формальної назви захворювання, не є лікування, це знущання, лікар і тільки лікар має право діагнозу та відповідного лікування, у нас же діагноз і лікування все призначає чиновник. При цьому чиновник наділений правом перевірки якості наданої «медичної допомоги», тобто результатом встановлених дозовано-лімітованих маніпуляцій. І відповідальність за це несе не чиновник, а ЛПУ чи правда, що рідше – лікар.

Рівність і паритетність учасників ЗМС згідно із законом та насправді

Діюча система відповідальності суб'єктів ОМС є непропорційною і суперечить Конституції та ЦК України в частині зобов'язань, оскільки, крім непропорційного та незаконного довільно та без рішення суду, накладення штрафних санкцій на МО, тим самим караються застраховані особи, пацієнти даної МО або мають намір звернутися до нею за медичною допомогою і яким у ній відмовляється через урізання обсягів та вилучення грошей у ЛПЗ у вигляді штрафів.

На прикладі відносин між ТОВ «Клініка Нова Медицина», що склалися, (м. Орєхово-Зуєво), далі, як Клініка та Територіальним фондом обов'язкового медичного страхування Московської області, далі, як ТФОМС МО, хочу викласти, як внаслідок довільного тлумачення та застосування норм законодавства ТФОМС МО,ситуація з доступністю безкоштовної медицини в Московській області ще більше посилюється.

Відповідно до статей 12 та 13 ФЗ-326 ФФОМС та ТФОМС, є страховиками. Пункт 2 статті 4.1. Закону N 4015-1 «Про організацію страхової справи в Україні» (далі, як Закон № 4015-1) у його взаємозв'язку зі ст. ст. 6 та 32 цього Закону та ст. 6 ФЗ-165 зобов'язує Страховиків отримати ліцензію на конкретний вид страхової діяльності. Отже, і ФФОМС, і ТФОМСи, виконуючи функції Страховика, оскільки у законах прямо не зазначено, що вони не підлягають ліцензуванню як страховик, зобов'язані отримати ліцензію на даний вид діяльності, більше того, виходячи з духу закону, так само і ліцензію на медичну діяльність . Але, незважаючи на вимоги закону, працюють без ліцензії, при цьому видають обов'язкові акти для виконання учасниками ЗМС.

На запитання Клініки: «Чому в комісії немає представника Клініки?», була відповідь: «Заявляйтесь». Але в законі немає вимоги заявлятись, у ньому зазначено, що учасники входять на паритетних засадах, отже, представник МО вноситься до складу комісії автоматично. Більше того, оперативне коригування обсягів, розподілених між СМО та між МО, - це «Право» Комісії, закріплене відповідно до пунктів 5 та 8 Положення. Відповідно до Розділу 1. Положення, - Планування обсягів медичної допомоги, - порядок та правила планування річних узгоджених обсягів медичної допомоги, її розподіл між МО, - повинні здійснюватися відповідно до абзаців 5 – 31 Положення. Більше того, норма абзацу 30 свідчить, що: «Позитивна різниця між плановою та фактичною вартістю медичної допомоги наростаючим підсумком може використовуватися при коригуванні планової вартості Протоколу ТМП для наступних періодів без зміни Плану-завдання та Протоколу вартості». Крім того, коригування обсягів медичної допомоги та її фінансування здійснюється Комісією за участю представника МО на підставі аналізу діяльності МО за підсумками роботи за 1 рік, 3 роки та 5 років (абзаци 21 -22 Положення), - з чого випливає, що перерозподіл річних погоджених обсягів медичної допомоги та її фінансування на підставі діяльності МО за підсумками роботи за 1, 2 або 3 квартали поточного року без заявки та без погодження з медичною організацією не допустимі, а коригування, що ґрунтуються на Заявці МО, здійснюються за правилами абзацу 16 Положення без зміни структури План-завдання (тобто без зміни переліку умов надання медичної допомоги та профілів). Цей перерозподіл обсягів є законним лише за обставин, зазначених у ч. 10 ст. 39 ФЗ-326 та за умови згоди сторін, коригування обсягів яких провадиться з обов'язковим внесенням змін та доповнень до чинних Договорів, у всіх інших випадках застосування Комісією цього права є незаконним. Зміна Договору органом, який не є Стороною Договору (крім суду), повинна розцінюватися як пряме незаконне перешкоджання провадженню професійної діяльності, що створює загрозу життю та здоров'ю невизначеного кола осіб, оскільки позбавляє МО права здійснювати свою професійну діяльність на підставі ліцензії. Право відкликання або анулювання ліцензії має тільки орган, який її видав і лише при дотриманні всієї процедури відкликання або анулювання ліцензії.

Зважаючи на те, що дані дії Комісії та ТФОМС слід розцінювати як незаконні дії особи, з використанням свого службового становища, спрямовані на:

Перешкоджання законній підприємницькій чи іншій діяльності;
Перешкоджання професійній діяльності, заснованій на ліцензії;
Незаконне обмеження прав громадян на вибір МО та лікаря;
Незаконне обмеження прав громадян на отримання гарантованої Конституцією, безоплатної, у тому числі і ВМП;
Обмеження конкуренції;
Зловживання посадовими повноваженнями.

А оскільки реалізація прав громадян на гарантовану Конституцією безкоштовну, у тому числі і ВМП, жодним чином не може вплинути на основи конституційного ладу, моральність, здоров'я, права та законні інтереси інших осіб, забезпечення оборони країни та безпеки держави, то, отже, дане право не підлягає обмеженню за жодних обставин (ч.3, ст.55 Конституції РФ).

Вимоги норм законодавства та діяльність системи ЗМС насправді

Пропоновані рішення проблем: пропозиція щодо внесення змін та доповнень до законодавства про ЗМС та інші законодавчі та нормативно-правові акти у сфері охорони здоров'я

З метою вдосконалення законодавства про обов'язкове медичне страхування та інших законодавчих та нормативно-правових актів у сфері охорони здоров'я, усунення різночитань у нормах, що дають можливість довільного їх тлумачення та право застосування, а також усунення дискримінації медичних організацій за обсягами та тарифами медичної допомоги, що надається, та приведення до неї загалом зазначених норм у відповідність до норм Конституції України та Міжнародних актів у галузі охорони здоров'я, пропоную внести такі зміни та доповнення.