Історія хвороби ЛіфляндськаАнастасія Володимирівна, 12 років Клінічний діагноз гострий вторинний
Національний медичний університет ім.
Кафедра педіатрії №1
Пропедевтика дитячих хвороб
Завідувач кафедри: професор Тяжко. О.В
Викладач: доцент Горобець Н.І.
Куратор: студентка 32 групи
Ліфляндська Анастасія Володимирівна, 12 років
Клінічний діагноз: гострий вторинний пієлонефрит з порушенням тубулярних функцій нирок: розведення, адаптації, циркадного ритму, дисметаболічна нефропатія на кшталт оксалурії, фосфатурії, пієлоектазія зліва, активна стадія
Куратор Сведан Ал Муханад
Дата та час надходження: 15.10.09., 9:10
Дата та час виписки: 25.10.09., 10:00
Проведено ліжко-днів: 10
Вид транспортування у відділення: може йти
Група крові 2, Резус-позитивна
Побічна дія ліків: ні
1. ПІБ: Ліфляндська Анастасія Володимирівна
3. Вік: 12 Років
4. Дата народження: 23.02.97.
5. Місце проживання: м. Київ, вул. Гетьмана, 7
6. Відомості про батьків
| Родич | ПІБ | Вік | Місце роботи |
| Мати | Ліфляндська Ірина Володимирівна | 30 років | ТОВ «Алтай-автосервіс», кондуктор |
| Батько | Ліфляндський Володимир Ігорович | 31 років | ТОВ «Сибпобуттехніка», годинникар |
7. Місце навчання: школа №57
8. Ким направлений хворий: дитяча поліклініка
9. Доставлений до стаціонару за екстреними показаннями: ні
10. Діагноз установи, що направила: гострий пієлонефрит.
11. Діагноз на час вступу: гострий пієлонефрит, дисметаболическая нефропатія, активна стадія.
12. Діагноз клінічний: гострий вторинний пієлонефрит з порушенням тубулярних функцій нирок: розведення, адаптації, циркадного ритму, дисметаболічна нефропатія типу оксалурії, фосфатурії, пієлоектазія зліва, активна стадія.
13. Госпіталізовано цього року з приводу цього захворювання вперше
14. Результат захворювання: виписаний з покращенням
15. Дата курації: 15.10.09-20.19.09
На тупі болі в животі під час сечовипускання, почуття сверблячки при сечовипусканні, на зміни в аналізах сечі, млявість, швидку стомлюваність, поганий апетит. На час курації скарг не пред'являє.
Захворіла півроку тому, коли було виявлено лейкоцитурію, фосфатурію, оксалурію. Була обстежена дитячим нефрологом, взята на диспансерний облік із діагнозом ІМВП, дівчинка отримувала антибіотикотерапію, протизапальну терапію, покращення не було. Була повторно оглянута нефрологом., виставлений діагноз гострий пієлонефрит, активна стадія, була направлена у нефрологічне відділення дитячої лікарні на додаткове обстеження та лікування.
Висновок: уражена сечовивідна система, захворювання протікає гостро, має запальний характер.
Дівчинка від третьої вагітності, перших пологів. Перша вагітність 93г – мед. аборт, друга вагітність 95г – викидень. Справжня вагітність протікала на тлі ОАА, ХФПН, змішаного генезу, варикозної хвороби нижніх кінцівок. Харчування матері під час вагітності повноцінне, збалансоване, вітамін D отримувала у комплексі Vitrum Prenatal. Пологи термінові, 40 тиж. Маса дитини при народженні 3500 г, довжина тіла 53 см, оцінка за шкалоюАпгар 8 балів. Закричала одразу. Прикладена до грудей у пологовому залі, смоктала активно. Пуповинний залишок відпав на 3 добу. Пупкова ранка епітелізувалась швидко, кровоточивості, нагноєнь не відзначалося. Виписано з пологового будинку на 6 добу з масою тіла 3450г.
Висновок: У ранньому анамнезі життя є такі патологічні фактори: вагітність протікала на тлі ОАА, ХФПН, змішаного генезу, варикозної хвороби нижніх кінцівок. Перша вагітність закінчилася медичним абортом, друга вагітність – викидень.
^ Нервово-психічний розвиток дитини
Фізичний розвиток на першому році життя
| Показник | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Маса, гр. | 4900 |
+1400
+950
+550
+900
+500
+300
+300
+800
+600
+400
+300
-250
+2
+5
+0
+4
+1
+2
+1.5
+2.5
+1
+2
+0
Тримати голову дівчинка почала о 1,5 міс.,перевертатися на бік 3 міс., на живіт 4 міс. Самостійно сидіти почала о 5 міс., стояти о 8 міс., самостійно ходити о 11 міс. Перша посмішка з'явилася на першому міс., З 3 міс. дізнається мати, почала гулити в 4 міс., Вимовляти окремі склади в 6 міс., фрази в 10 міс., До року знала 8-10 слів. Дівчинка допитлива, товариська. Зуби почали прорізуватись у 5 міс., першими з'явилися 2 нижні медіальні різці, до року у дівчинки 8 зубів.
Висновок: до одного року відзначалося відставання у фізичному розвитку - показник маси тіла був нижчим за належний показник. Нервово-психічний розвиток відповідав віку. Несприятливих факторів зовнішнього та внутрішнього середовища, що впливають на здоров'я, не виявлено.
Дівчинка перебувала на грудному вигодовуванні до 2 місяців. з інтервалами між годуваннями 3 години вдень та нічним проміжком о 6 годині. З 2 міс. до 5 міс. вигодовування частково грудне через 3,5-4 години з нічною перервою. З 6 міс. дівчинка знаходилася на штучному вигодовуванні, отримувала адаптовану молочну суміш «Нутрілон-2» 5 разів на день. З 3 міс. отримувала освітлений яблучний сік, починаючи з кількох крапель до 50-60 мл. З 4 міс. сливовий сік з м'якоттю за тією ж схемою. З 5 міс. фруктове пюре, починаючи з 1 чайної ложки. Перший прикорм о 5 міс. у вигляді овочевого пюре. Другий прикорм о 6 міс. у вигляді молочної гречаної каші "Топ-топ". Яєчний жовток ввели 7 міс., починаючи з ¼. З 8 міс. введено сир, кефір.
Режим годівлі дотримувався. Отримувала вітамін D із 6 міс. у дозі 400 МО щодня протягом року. На даний момент 4-разове харчування. Щодня до раціону входять гарячі страви (супи, каші).
Висновок: дівчинку рано відлучили від грудей через гіпогалактію у мами. Після року режим харчування дотримується.
Дівчинка відвідує дитячий садок.Режим дня дотримується. Вдень спить по 2-3 години, нічний сон із 21.00 до 8.00. Сон повноцінний, спокійний. На свіжому повітрі буває 3-4 години на день.
Висновок: порушень режиму дня не виявлено.
Профілактичні щеплення проведено відповідно до календаря, загальних та місцевих патологічних реакцій та ускладнень на щеплення не було.
На першому році життя у дитини шкірних висипів, попрілостей, проявів ексудативно-катарального діатезу не відзначалося. Алергічних реакцій на лікарські препарати та харчові продукти не було.
^ Матеріально-побутові умови та відомості про батьків та близьких
Мати Ліфляндська Ірина Володимирівна, 30 років, працює кондуктором, Батько Ліфляндський Володимир Ігорович, 31 рік, працює годинником з окладом .курить з 20 років по 0,5 пачки цигарок на день. Спадкових, хронічних захворювань родичів немає. Алкоголізму, туберкульозу, сифілісу у ній немає. Живуть у 3-х кімнатній упорядкованій квартирі, у дитини є окрема кімната.
Висновок: спадковість не обтяжена.
Контакту з інфекційними хворими був. Воду, молоко кип'ятять не завжди, перебоїв із водопостачанням не було. За межі міста не виїжджали. Домашніх тварин нема. Сире м'ясо, рибу на їжу не вживають.
^ Справжній стан хворого
Стан дитини на момент огляду середнього ступеня тяжкості самопочуття не страждає. Свідомість ясна. Становище тіла дитини вільне. Вираз очей звичайний. Видимих уроджених та набутих дефектів немає.
Температурна, больова, тактильна чутливість та м'язово-суглобове відчуття збережені. Черевні рефлекси: верхній, середній та нижній збережені. Сухожильні рефлекси: колінний, ахілл, підошовний збережені, не змінені. Менінгеальні симптоми(Керніга, Брудзінський верхній, середній, нижній) негативні. Ригідності м'язів потилиці не виявлено. Рефлекси зі слизових (корнеальний, глотковий) викликаються, не змінені. Патологічних рефлексів немає. Дермографізм змішаний, швидкий, нестійкий. У позі Ромберга стійка. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні. Реакція дитини на оточуючих адекватна, дівчинка товариська, гарний настрій. Дефектів мови немає. Зір, слух не порушено.
^ Загальний висновок: фізичний розвиток середній, гармонійний, пропорційний.
Обґрунтування попереднього діагнозу
Можна виділити такі синдроми:
-больовий синдром на підставі скарг на тупі болі в животі при сечовипусканні;
-сечовий синдром - помутніння сечі, лейкоцитурія, фосфатурія, оксалурія в анамнезі хвороби
-інтоксикаційний синдром на підставі скарг на млявість, швидку стомлюваність, поганий апетит.
Попередній діагноз: гострий пієлонефрит, дисметаболічна нефропатія, активна стадія.
^ План додаткових методів дослідження
-загальний аналіз крові
-загальний аналіз сечі
-кал на яйця глистів
-зіскріб на ентеробіоз
-проба по Нечипоренко
-проба по Зимницькому
-Біохімічний аналіз крові
-біохімічний аналіз сечі
-УЗД внутрішніх органів
-посів сечі на мікрофлору та чутливість до антибіотиків.
-аналіз сечі на АКО
Результати додаткових методів дослідження
- Загальний аналіз кровівід 28.08.07: Норма
Лейкоцити 6.9*10 9 6-8
Еозинофіли 1% 1-3
Сегментоядерні нейтрофіли 34% 34-37
Лімфоцити 56% 58-60
Висновок: змін немає.
2.Загальний аналіз сечівід 28.08.07: Норма
Колір солом'яно-жовтий світло-жовтий
Питома вага мало сечі 1005-1025
Реакція лужна кисла
Прозорість слабо каламутна прозора
Білок негативний отр
Цукор негативний отр
Лейкоцити 15-22 у полі зору 6-8
Еритроцити 0-1 у полі зору 0-1
Солі фосфати++, оксалати+++ отр
Епітелій плоский 1-2 у полі зору 0-1
Висновок: лейкоцитурія, фосфатурія, оксалурія – запальний процес у сечовидільній системі.
3.Кал на яйця глистіввід 29.08.07 негативно
4.Зіскоб на ентеробіозвід 29.08.07 негативно
5.Проба по Нечипоренковід 3.09.07:
Лейкоцити 10500 2000
Еритроцити 50 1000
Висновок: лейкоцитурія, наявність слизу свідчить про запальний процес у сечовивідній системі.
Нічний діурез – 130 мл
Концентраційний індекс 27.2
Висновок: Визначити функцію виділення неможливо. Порушення тубулярних функцій: розведення, адаптація, циркадний ритм.
7.Біохімічний аналіз кровівід 3.09.07: Норма
Загальний білок 64.7 62-82
В-ліпопротеїди 47 35-55
Холестерин 4.2 3.3-5.5
Сечовина 2.8 1.7-8.3
Висновок: змін немає
8.Біохімічний аналіз сечівід 30.08.07:
Добова кількість сечі 255 мл 400-600 мл
З мінімальним діурезом 0.18 мл/хв.
Креатинін крові 41.9 ммоль/л 4-40 мкмоль/л
Креатинін сечі 1.8 ммоль/л 0.8-2 ммоль/л
Кліренс з ендогенного креатиніну 83 мл/хв 70-120 мл/хв
Реабсорбція води 99.7% 98.2-99.8%
Титровані кислоти 50.2 ммоль/л 48-62 ммоль/добу
Аміак сечі 38.6 ммоль/добу35.2-58.72 ммоль/добу
Щавлева кислота 115.4 мкмоль/добу 53.8 мкмоль/добу
Висновок: Олігоурія, оксалурія. Фільтраційна функція нирок не страждає.
9.УЗД нироквід 28.08.09:
Нирки у звичайній проекції, контур рівний, чіткий, розміри нирок у нормі. Дифузно-неоднорідні зміни структури синусів нирок. Пієлоектазія зліва.
10.Посів сечі на флору та чутливість до антибіотиківвід 30.08.09 негативно.
Обґрунтування клінічного діагнозу
На підставі скарг, даних анамнезу хвороби, анамнезу життя, об'єктивних даних, даних додаткових методів дослідження можна поставити діагноз пієлонефрит. По патогенезу вторинна форма, оскільки розвинувся і натомість дисметаболической нефропатії. За течією гострий, оскільки захворювання виникло гостро. За періодом – активна стадія, оскільки є запальні зміни у аналізах сечі. За функцією нирок-з порушенням тубулярних функцій нирок: розведення, адаптації, циркадного ритму, що видно з проби по Зимницькому. Також виявлено дисметаболічну нефропатію за типом оксалурії, фосфатурії за даними загального аналізу сечі, біохімічного аналізу сечі, УЗД. Також при ультразвуковому дослідженні нирок виявлено пієлоектазію зліва.
Гострий вторинний пієлонефрит, з порушенням тубулярних функцій нирок: розведення, адаптації, циркадного ритму, дисметаболічна нефропатія типу оксалурії, фосфатурії, пієлоектазія зліва, активна стадія.
На підставі діагнозу гострий пієлонефрит, дисметаболічна нефропатія слід призначити дієту №6.
Дієта з винятком продуктів, багатих оксалатами: какао, шоколад, щавель, цибуля, помідори, капуста, смородина. Виключаються гострі страви, соління, копченості, смажені страви, бульйони.