Історія хвороби з онкології
Діагноз: Рак молочної залози
Скарги (при надходженні, на момент курації) на наявність ущільнення в лівій молочній залозі d=1,5см, еластичне, рухоме. На межі верхніх квадратів дифузне ущільнення d=3.5 см. на відчуття тяжкості, печіння в області серця, на задишку і серцебиття, що виникають при найменшому фізичному навантаженні, "шум у вухах", загальну слабкість.
Історія справжнього захворювання
5.08.04 р. виявила ущільнення у лівій молочній залозі, 18.09.04 р. звернулася до поліклініки б. Семашко. Потім було обстежено в онкологічному диспансері (ОД), де 28.09.04 р. зроблено цитологічне дослідження (у доставленому матеріалі №1- клітинні елементи епітеліальної злоякісної пухлини, №2- цитологічна картина метастази пухлини), ФЛГ-N, УЗД органів-брюш N. Діагноз: c-r лівої молочної залози. Потім госпіталізовано (4.09.04р.) до стаціонару ОД для оперативного лікування.
Немовля, дитинство, юність: народилася 17.10.1936г. в сім'ї робітників першою дитиною в Рязанській області в Кораблінському районі с.Чемоданово. У розвитку не відставала своїх однолітків. Дитячі дошкільні заклади не відвідували. До школи пішла у 7 років. Закінчила 6 класів. Житлові умови: проживає з чоловіком у 2-х кімнатній квартирі з усіма зручностями. Приміщення сухе, тепле, світле, чисте. Харчування: 3-4 десь у день, регулярно. Основна кількість прийому їжі припадає на обід, вечерю. Якість та кількість їжі хороша. Вживає овочі та фрукти у помірних кількостях. Трудовий анамнез: працювати почала з 13 років у колгоспі. У 20 років переїхала р. Рязань і влаштувалася продавцем у продовольчий магазин. Професійних шкідливостей був. Пропрацювала 28 років. Заразпенсіонерка. Шкідливі звички: ні Статевий анамнез: час настання статевого дозрівання - менструальний цикл почався в 12 років, встановився відразу по 5 - через 28 днів. Було 4 вагітності, 3 пологи. Перші пологи у 22 роки. Менструації закінчилися у 50 років. Перенесені захворювання: ні Алергологічний анамнез без особливостей. Спадковість: у сім'ї - батько хворів на рак підшлункової залози; брат - раком легені. Гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом ніхто не хворів. Справжній стан хворого Загальний стан відносно задовільний. Становище активне: легко змінює своє становище залежно обставин. Свідомість ясна: повністю орієнтується у обстановці, адекватно відповідає питанням. Обличчя спокійне. Статура: зріст-154см; вага-90кг. Конституція: нормостенік. Температура 36,8 ºС на час курації. Шкірні покриви: при природному освітленні звичайного забарвлення, без висипу та пігментацій. Вологість шкірних покривів нормальна. Еластичність шкіри нормальна. Оволосіння рівномірне за жіночим типом, нігті правильної форми, не змінені. Очевидні слизові оболонки рожевого кольору, без висипів, вологі. Мигдалики не виступають через дужки. Підшкірна клітковина: шкірна складка - на животі - 3,5см, на латеральному боці грудної клітки - 3см, на внутрішній стороні плеча - 2см. Лімфатична система: лімфатичні вузли не пальпуються. М'язи: м'язова система розвинена помірно, тонус і сила м'язів однакові з обох боків. М'язових атрофій та гіпертрофій, ущільнень не виявлено. Болючість при пальпації відсутня. Кістки: кісткова система розвинена добре. З боку кісток черепа, хребта та кінцівок патологічних змін не відзначається. Болючість при пальпації грудини, ребер, трубчастих кісток, хребців,кісток тазу відсутня. Суглоби: болю в спокої та при фізичному навантаженні, хрускоту та випоту в суглобах немає. Система органів дихання
Ніс: дихання вільне. Хворих відчуттів, відчуття сухості у носі, виділень немає. Гортань: голос чистий. Болі під час розмови, ковтанні відсутні. Легкі: кашлю, кровохаркання, легеневих кровотеч немає. Підвищення температури тіла немає. Огляд грудної клітки: грудна клітка нормостенічної форми. Надчеревний кут дорівнює 90 º. Симетрична. Ребра по бокових поверхнях спрямовані помірно косо. Міжреберні проміжки не виражені. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь у акті дихання. Число дихальних рухів в одну хвилину 16 у спокої. Дихання глибоке, ритмічне. Патологічних типів дихання: Чейн – Стокса, Біота, Куссмауля, Ґрокко немає. Пальпація грудної клітки: при пальпації грудної клітки хворобливості, набряклості не спостерігається. Резистентність грудної клітки звичайна. Голосове тремтіння однаково з обох боків у симетричних ділянках – не змінено. Шум тертя плеври, хрускіт кісткових уламків відсутні. Перкусія грудної клітини: 1) порівняльна - над поверхнею обох легенів ясний легеневий звук однаковий у симетричних ділянках. Притуплень немає. 2) топографічна - висота стояння верхівки легень спереду над ключицею 3 см з обох боків; ззаду – лише на рівні остистого відростка сьомого шийного хребця. Ширина полів Кренінга 5 см з обох боків.
Нижня межа легких праве ліве Окологрудинна лінія П'яте межреберье _ Середньоключична лінія Шосте ребро _ Передня пахвова лінія Сьоме ребро Сьоме ребро Середня пахвова лінія Восьмое ребро Восьмо яте ребро Лопаткова лінія Десяте ребро Десяте ребро Для хребетної лінії Остистий відросток одинадцятого грудного хребця Остистий відросток одинадцятого грудного хребця
Рухливість нижніх країв легень (см):
правої легені лінії на вдиху на видиху підсумовування середньоключична 2 2 4 середня пахва 3 3 6 лопаткова 2 2 4 лівої легені середньоключична — — — середня пахвова 3 3 6 лопаткова 2 2 4
Аускультація: дихання везикулярне, хрипів немає. Система органів кровообігу
Розпитування: біль у серці, задишка, серцебиття, що виникають при фізичному навантаженні, загальна слабкість. Набряки гомілок. Огляд судин: пульсація дуги аорти, симптом Мюссе відсутні. Доступні для огляду артерії не звивисті, м'які. АД=200/120 Огляд серця: серцевий горб відсутній. Видимої надчеревної пульсації у серці немає. Серцевий та верхівковий поштовх при огляді не визначається. Пальпація: верхівковий поштовх визначається пальпаторно в 6 міжребер'ї назовні на 2см від середньоключичної лінії. Характер - позитивний, площа проста. Іншої відчутної пульсації в ділянці серця та надчеревної ділянці немає. Зон шкірних гіперастезій немає. Перкусія: Кордони відносної тупості серця права четверте міжребер'я, на 1,5см виступаючи за межі правого краю грудини верхня третє ребро по лівій окологрудинной лінії ліва шосте міжребер'я на 2см назовні від лівої серединно-ключичній лінії
Ширина судинного пучка 5см у другому міжребер'ї. Конфігурація серцевого притуплення є правильною. Діаметр відносної тупості серця 13см, довжина – 16см
верхня четверте ребро по лівій навкологрудинної лінії права вздовж лівого краю грудини ліва шосте міжребер'я, межа зміщена всередину на 2см від лівої серединно-ключичної лінії
Межі абсолютної тупості серця
Аускультація серця: вислуховується правильний двочленний ритм. Тони серця приглушені. Розщеплення та роздвоєння тонів немає. Додаткові тони (третій та четвертий) не вислуховуються. Є слабкий шум систоли. АТ=200/120; РS = 82 уд/хв.
Система органів травлення Распрос: апетит хороший, нестерпних продуктів немає, насичуваність в нормі, сухості в роті, слинотечі, спраги немає. Диспепсичні розлади відсутні. Стілець у нормі. Огляд порожнини рота: стан слизової порожнини рота, твердого та м'якого піднебіння в нормі. Рожеве забарвлення. Мигдалики не збільшені. Запах із рота відсутній. ЖИВОТ. *Огляд: живіт не здутий, симетричний, бере участь у акті дихання. Грижових випинань немає. *Поверхнева пальпація живота: живіт м'який. *Визначення зон шкірної гіпертензії: ні. *Перкусія: визначається рівномірний тимпанічний звук. *Глибока ковзна методична топографічна пальпація за методом Образцова-Стражеско: через виражену підшкірну клітковину кишечник не пальпується. *Шлунок: велика кривизна шлунка пальпується на 1 – 2см вище за пупок. Поверхня гладка. * Підшлункова: не пальпується. *Печень: не збільшена. Кордони печінки по Курлову: середньоключична лінія-9см; передня серединна лінія-8см; по лівій реберній дузі-7см. Пальпаторно безболісна. *Жовчний міхур: не пальпується. *Селезінка: не пальпується, болі в лівому підребер'ї відсутні.
Система органів сечовиділення
Сечовипускання вільне, безболісне. Переважає денний діурез. Симптомів дизурії, стратурії хвора не відзначає. Болі в області нирок не турбують. При огляді ділянці нирок не турбують. Під час огляду поперекової області патологій не зазначено.Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.
Скарг немає. Щитовидна залоза нормальної величини, зміщується при ковтанні, еластична консистенція, поверхня гладка. Пальпація безболісна. Апетит хороший, підвищеної спраги не відзначає. Потовиділення нормальне. Оволосіння за жіночим типом. Шкіра та слизові оболонки без пігментацій. Підшкірна клітковина розвинена надмірно, рівномірний розподіл.
Нервова система та органи почуттів
Пам'ять гарна. Сон переривчастий. Іноді турбують вранці головний біль. Нюх, смак, зір у нормі. Чутка хороша, мова правильна. Парезів та паралічу немає.
Молочні залози симетричні, ліворуч на межі верхніх квадратів пухлина до 3,5 см у діаметрі. З чіткими географічними контурами зміщується. В аксілярній ділянці л/в до 0,8 – 1см у діаметрі.
Попередній клінічний діагноз та його обґрунтування Основний – 1) на підставі скарг хворої: наявність ущільнення в лівій молочній залозі; 2) на підставі історії захворювання; 3) також даних об'єктивного дослідження (цитологічне дослідження - виявлені клітинні елементи епітеліальної злоякісної пухлини). Діагноз: з-лівої молочної залози Т 2 N1-N0. Супутнього захворювання – 1)на підставі скарг: на часту задишку і серцебиття, що виникають при фізичному навантаженні, загальну слабкість, “шум у вухах”, почуття тяжкості та печіння в області серця; 2) на підставі даних об'єктивного дослідження-АТ = 200/120, PS = 82 уд / хв, тони серця приглушені, є слабкий систолічний шум; 3) також на підставі історії даного захворювання. Діагноз - ІХС: стенокардія напруги. ГБ третьої стадії. Серцево-легенева недостатність
План обстеження хворого Обов'язкові дослідження: 1) лабораторні дослідження крові, сечі (загальний аналіз, б/г) 2) визначення групи крові та Rh-фактора; 3) кров на ІФА, цукор; 4) визначення реакції Вассермана; 5) ЕКГ; 6) ФЛГ; 7) огляд гінеколога; 8) огляд невропатолога; 9) огляд терапевта; 10) огляд анестезіолога; 11)мамографія; 12) цитологічне дослідження пунктату молочної залози
План лікування 1. Обстеження 2. Підготовка до операції 3. Радикальна мастектомія по Мадеру зліва 4. Спостереження за станом у післяопераційний період
Результати додаткового дослідження хворого 1.Загальний аналіз крові (від 5.10.04г.): еритроцити - Нb - лейкоцити - еозинофіли - нейтрофіли : палочкоядерні - сегментоядерні - лімфоцити - моноцити - СОЕ - 2. Група крові четверта, резус - фактор позитивний 3. Кров на ІФА до ВІЛ негативна 4.Цукор крові - 5.Загальний аналіз сечі (від 5.10.04г.): колір- питома вага- білок-цукор- реакція кисла плоскі клітини- еритроцити- лейкоцити- 6. Б/Х крові: фібриноген- фібринолітична активність- загальний білок- білірубін- сечовина- креатинін- 7. Цитологічне дослідження: П/б №1-лівої молочної залози; №2-аксілярної обл. л/в ліворуч. У доставленому матеріалі №1 – клітинні елементи епітеліальної злоякісної пухлини. №2 – цитологічна картина мета c-r. 8. УЗД органів гепатопанкреатолієнальної зони, нирок, малого тазу. Нірки: топографія не змінена. Розміри не більше вікової норми. Структури добре диференційовані без гідронефротичних змін. Паренхіма гомогенна. Печень: розміри не змінені. Структури без значних ехографічних змін та додаткових включень. Підшлункова залоза і селезінка вмежах вікової норми. У жовчному міхурі конкрементів немає. 9. ФЛГ – у нормі.
Остаточний клінічний діагноз
На підставі скарг хворої на наявність ущільнення у лівій молочній залозі, на підставі цитологічного дослідження (виявлено клітинні елементи епітеліальної злоякісної пухлини) остаточний клінічний діагноз: c-r лівої молочної залози Т 2 N1-N2.