Іванова Про
Лікувальна тактика при поєднаних функціональних розладах кишечника та жовчовивідної системи
О.І. Іванова, Г.А. Єлизаветіна, О.М. Мінушкін, М.Д. Ардатська
Центральна державна медична академія Управління справами Президента РФ
Адреса для листування:Олег Миколайович Мінушкін, [email protected]
Проведено дослідження ефективності комплексу препаратів Ніаспам та Ліводексу у хворих з різними варіантами перебігу синдрому подразненого кишечника у поєднанні з дисфункцією біліарної системи та формуванням біліарного сладжу. Отримані результати показали високу клінічну ефективність препаратів у купуванні абдомінального больового синдрому, симптомів біліарної дисфункції та порушеної роботи кишківника.
Ключові слова:синдром подразненого кишечника, біліарний сладж, скорочувальна функція жовчного міхура, Ніаспам, Ліводекс
СРК необхідно відрізняти від функціональної діареї та функціональної запори, при яких болі в животі зазвичай відсутні, а також від функціонального метеоризму, при якому характер випорожнень не змінюється.
Як розмежувати СРК та минущі кишкові симптоми? Згідно з Римськими критеріями III тривалість СРК при першому зверненні пацієнта до лікаря повинна бути не менше шести місяців, а тривалість симптомів – більше трьох днів на місяць протягом останніх трьох місяців. Це свідчить про поточну активність хвороби. З Бристольської шкали форм калу виділяють такі підтипи СРК:
- СРК з переважанням запорів (твердий або «овечий» стілець» 25% інеоформлений або рідкий стілець 25% і твердий або «овечий» стілець 25% і неоформлений або рідкий стілець > 25% дефекацій);
- СРК невизначений (чітко відповідає критеріям перших трьох форм).
Для усунення спазму та відновлення нормального транзиту вмісту кишечника традиційно застосовують релаксанти гладкої мускулатури ШКТ двох основних груп – холінолітики та міотропні спазмолітики. До останніх відносяться препарати з різним механізмом дії: неселективні спазмолітики - папаверин та дротаверин (Но-шпа ® ) - інгібітори фосфодіестерази та селективні - мебеверин (блокатор натрієвих каналів) та пінаверію бромід (препарат Діцетел ®) 9, 10]. В даний час на українському ринку представлені три препарати, що містять мебеверину гідрохлорид - Дюспаталін ® (Abbott Products, Франція), Ніаспам (Sun Pharmaceutical Industries LTD, Індія), Спарекс ® (Канонфарма продакшн ЗАТ, Україна).
Як відомо, ступінь порушення скорочувальної функції жовчного міхура впливає на формування в ньому біліарного сладжу (БС) (від латів. biliaris – жовчний та англ. sludge – бруд, тина, мул, завись). Цей термін вперше був використаний в англомовній літературі у 1970-х роках. Адекватного еквівалента в українській мові не знайшлося, і термін буввпроваджено у вітчизняну літературу в оригінальній транскрипції.
Під БС розуміють будь-яку неоднорідність жовчі, що виявляється під час ехографічного дослідження [11-15]. Клінічні прояви при БС обумовлені наявністю функціональних розладів сфінктера Одді та жовчного міхура. Найбільше значення має дисфункція сфінктера Одді, що супроводжується його спазмом, що ускладнює своєчасне надходження жовчі до кишечника [16]. Відновлення нормального струму жовчі – необхідна умова для повноцінного травлення. Відповідно до класифікації жовчнокам'яної хвороби, розробленої в українському інституті гастроентерології у 2002 р., формування БС розцінюється як початкова, передкам'яна стадія жовчнокам'яної хвороби. Справді, з часом у 8-20% пацієнтів із БС утворюються конкременти [17-19]. Залежно від характеру макроскопічної картини при ультразвуковому дослідженні (УЗД) виділяють три варіанти БС:
- мікролітіаз;
- згустки замазкоподібної жовчі;
- поєднання замазкоподібної жовчі та мікролітів. Основні принципи патогенетичної терапії при БС зводяться до зменшення синтезу холестерину гепатоцитами або його всмоктування в кишечнику, підвищення синтезу первинних жовчних кислот, збільшення екскреції холестерину з жовчю, відновлення скорочувальної функції жовчного міхура та кишкового транзиту [17, 19]. Сьогодні пацієнтам з БС, як правило, призначають препарати урсодезоксіхолевої кислоти (УДХК). Це єдині лікарські засоби з доведеним впливом на основні ланки біліарного літогенезу. УДХК гальмує всмоктування холестерину в кишечнику та його синтез, утворює рідкі кристали з холестерином, сприяє відновленню моторно-евакуаторної функції жовчного міхура [22-26].
Наявність клінічноїсимптоматики з боку кишечника та біліарного тракту у хворих на СРК у поєднанні з біліарною дисфункцією, порушення відтоку жовчі, ймовірність формування біліарного сладжу та конкрементів у жовчному міхурі є обґрунтуванням для проведення комплексної адекватної терапії та динамічного спостереження.
Матеріал та методи дослідження
У відкритому незрівняльному дослідженні брали участь 30 хворих (12 чоловіків та 18 жінок) у віці від 18 до 74 років (середній вік 48,6 ± 3,8 року), які страждали на СРК у поєднанні з дисфункцією жовчного міхура та формуванням біліарного сладжу. Для лікування було вибрано комплекс препаратів Ніаспам у дозі 400 мг на добу та Ліводексу у дозі 15 мг/кг (Sun Pharma, Індія). У складі однієї капсули препарату Ніаспам міститься 200 мг мебеверину, у складі капсули препарату Ліводекс - 300 мг УДХК.
Критеріями виключення служили:
- індивідуальна нестерпність компонентів препарату;
- тяжкі супутні захворювання та загострення супутньої патології;
- вагітність;
- період лактації.
У 17 пацієнтів виявлявся 1-й варіант БС у вигляді суспензії гіперехогенних частинок (ВГЛ), що не дають акустичної тіні при УЗД, у 12 хворих – 2-й варіант БС у вигляді ехонеоднорідної жовчі з наявністю згустків (ЕЖС) та у одного хворого – 3 -й варіант у формі замазкоподібної жовчі з мікролітами (ЗЖМ) У одного хворого БС розвивався у зв'язку з холестерозом жовчного міхура, у двох пацієнтів БС поєднувався з дрібними (2-3 мм) конкрементами у жовчному міхурі. 24 (80%) хворих турбували ниючі болі та/або відчуття тяжкості у правому підребер'ї. 13 з них мали 2-й та3-й варіанти БС. У трьох пацієнтів болі у правому підребер'ї поєднувалися з відчуттям гіркоти у роті. 25 (83,3%) учасників дослідження скаржилися на біль у животі та/або відчуття дискомфорту перед стільцем. 17 (56,7%) хворих відзначали здуття живота, 15 (50%) – відчуття неповного випорожнення кишечника.
За даними УЗД, гіпотонічно-гіпокінетична дисфункція жовчного міхура відзначалася у десяти (33,3%) пацієнтів, гіпертонус сфінктера Одді – у дев'яти (30,0%), збережена скорочувальна функція жовчного міхура – у дев'яти (30,0%), гіперкінетична. дисфункція жовчного міхура – у чотирьох (13,3%), гіпокінетична дисфункція жовчного міхура – у семи (23,3%) хворих.
Результати дослідження та їх обговорення
Через два місяці лікування відчуття болю та/або дискомфорту у правому підребер'ї значно меншої інтенсивності збереглися у восьми (28,6%) хворих, дискомфорт/болі в животі перед стільцем повністю куповані у 23 (82,1%) пацієнтів, збереглися, але значно меншу інтенсивність у двох (7,1%). Здуття живота спостерігалося в одного хворого, відчуття неповного спорожнення - також в одного пацієнта. Стілець твердої консистенції через день після лікування відзначався у чотирьох (14,3%) хворих, кашкоподібний двічі на день – у трьох (10,7%) пацієнтів (табл. 1). 28 хворих оцінювали перенесення препарату як хорошу. Два пацієнти, які відзначили протягом першого місяця лікування нудоту, рідке випорожнення, біль у правому підребер'ї, відмовилися від продовження лікування. Через місяць терапії елімінація БС констатована у 15 (50,0%) хворих (у дев'яти – з 1-м варіантом, у шести – з 2-м варіантом). Через два місяці лікування повна елімінація БС зареєстрована ще у п'яти пацієнтів (всього 20 (71,4%) хворих) (у 11 – з 1-м варіантом, у восьми – з 2-м варіантом та у одного – з 3-мваріантом) (табл. 2). У семи (25,0%) пацієнтів з БС, що зберігався, відзначалася чітка позитивна динаміка. Кількість суспензії знизилася більш ніж на 50%. В одного (3,6%) хворого через два місяці сформувалися дрібні конкременти у жовчному міхурі.