Як довго слід приймати антипсихотичні засоби
Беручи до уваги, що у людей, які отримали ту саму дозу ліків, рівень його вмісту в крові може бути різним, зовсім не дивно, що реагують вони на нього теж по-різному. З одного боку, є пацієнти, у яких дія ліків у різкій формі проявляється протягом двох діб від початку його прийому,
252______________________________________Глава 7
з іншого — є й такі пацієнти, які мають реакція на ліки розвивається дуже повільно, протягом кількох місяців. За даними Джеффрі Лібермана та його колег, які обстежили групу, які вперше почали медикаментозне лікування хворих на шизофренію, середній проміжок часу від початку прийому ліків до досягнення максимального клінічного ефекту становить 35 тижнів, хоча у половини пацієнтів цей період не перевищував 11 тижнів. Це означає, що ліки діють швидко лише у незначної кількості пацієнтів, а іншим потрібно набагато більше часу, щоб вони справили свою дію. Тому, коли лікуєш шизофренію, треба набратися терпіння.
Так скільки часу слід продовжувати прийом ліків, після того як лікування розпочато? Відомо, що серед тих пацієнтів, хто вже одного разу хворів на шизофренію та одужав, у 25 відсотків рецидиву захворювання не буде і приймати антипсихотики їм більше не знадобиться. Нині ми знаємо способу, як визначити, належить людина до цієї групи чи ні. Тому після зникнення симптомів захворювання протягом кількох наступних тижнів слід поступово зменшувати дозу ліків, після чого його можна припинити.
Чи слід скорочувати чи взагалі припиняти прийом антипсихотичних препаратів із віком?Багато хто може зробити це вже в сорок років, але більшість не раніше шістдесяти. Зазвичай чим старший пацієнт, тим менші дози антипсихотика йому потрібні.
Лікування шизофренії___________________________253
Чи можна пристраститься
До антипсихотичних препаратів?
Дуже рідкісні випадки, коли антипсихотичні засоби використовують для досягнення так званого кайфу. Є повідомлення про застосування лише локсапіну. У нормальної здорової людини прийому антипсихотичного препарату немає ніякого відчуття задоволення чи ейфорії. У мене бували пацієнти серед вуличних торговців наркотиками, які намагалися торгувати антипсихотичними засобами, і я завжди казав їм: «Якщо вам вдасться знайти когось, хто у вас це купить, скажіть тій людині, що я із задоволенням дам йому те саме безкоштовно, оскільки він явно цих ліків потребує».
Щодо можливості виникнення наркотичної залежності від антипсихотичних препаратів, то ця область ще не досліджена. Людський організм звикає до них відносно повільно і, отже, не вимагає дедалі більшої дози, отже припинення вживання антипсихотиків не супроводжується абстинентними симптомами («ламкою»). Можливим винятком із цього правила є клозапін (Лепо-некс), але цю проблему ми обговоримо спеціально. Антипсихотичні засоби при шизофренії — точно те саме, що інсулін при діабеті або дигіталіс при ураженні серця, тобто це ліки, необхідні організму для відновлення функцій відповідного органу (мозку, підшлункової залози, серця).
Чи допомагає ранній початок медикаментозного лікування?
Нещодавні дослідження підтвердилитой факт, що ранній початок лікування шизофренії може спричинити кращі результати, і навпаки, затримка з початком лікування може погіршити можливий результат. На думку д-ра В'ятта з Національного інституту психічного здоров'я, який проаналізував 22 роботи, присвячені методам лікування цього захворювання, «раніше початок лікування нейролептиками при перших симптомах шизофренії підвищує ймовірність поліпшення протягом тривалої терапії». Те саме зазначає і
254_____________________________________Глава 7
Ліберман, говорячи, що для хворих молодого віку «що триваліший період захворювання [до початку лікування], тим довше триватиме процес відновлення здоров'я пацієнта». В одній ірландській роботі, присвяченій проблемам шизофренії у пацієнтів, які не піддавалися медикаментозному лікуванню, робиться висновок, що «якщо не лікувати прояви гострого психозу при шизофренії, то, мабуть, хвороба матиме тенденцію прогресувати і, у довгостроковому прогнозі, мати руйнівний вплив. на інтелект». З усього цього можна зробити висновок, що небажання фахівців із психічних захворювань якомога раніше призначати хворим на шизофренію лікування антипсихотичними засобами слід класифікувати як недобросовісне ставлення до своїх обов'язків.
Побічні ефекти
У цьому питанні має рацію доктор Бальдесаріні, а громадська думка помиляється. Антипсихотичні препарати дійсно належать до найбезпечніших ліків. Практично неможливо покінчити з самогубством, використовуючи великі дози цих ліків, дуже рідко вони дають і серйозні небажані побічні ефекти.
Чому ж тоді існує таке упередження та страх щодо антипсихотичних ліків? Причини цьогобагато в чому лежать у теоріях виникнення шизофренії. Як ми вже зазначали вище, тільки в останні кілька років з'явилися більш менш переконливі докази.
Лікування шизофренії___________________________255
ня, що шизофренія є захворюванням біологічної природи. Цьому розумінню шизофренії енергійно чинили опір багато фахівців у галузі психічного здоров'я, виховані в руслі старих психогенних теорій. Одним із способів подібного опору є їхнє різко негативне ставлення до лікарських засобів. Тим самим вони наводять пацієнтів на думки про небезпеку ліків та сприяють їх поверненню у лоно психотерапії та інших немедикаментозних методів лікування. Тому іноді можна зустріти навіть психіатрів (які, в принципі, повинні б бути краще поінформовані), що попереджають хворих на шизофренію про всілякі жахіття, які можуть наслідувати, якщо пацієнти почнуть користуватися антипсихотичними засобами. В опозиції до антипсихотиків перебувають і представники саєнтологічної церкви, засновник якої Л. Рон Хаббард рішуче налаштований взагалі проти психіатрії.
Все це я пишу не для того, щоб заявити про повну безпеку антипсихотичних препаратів або про відсутність у них будь-яких побічних ефектів. Вони дають побічні ефекти, іноді такі сильні, що доводиться припиняти і навіть скасовувати застосування цих ліків. Одним з основних напрямків у створенні більш досконалих антипсихотиків є пошук таких ефективних компонентів, які пригнічували б психотичні симптоми і одночасно не давали небажаних побічних ефектів. Важливо ще раз повторити, що антипсихотичні препарати загалом як група лікарських засобів відносяться донайбільш безпечними на сьогоднішній день ліками і що саме завдяки їх появі в лікуванні шизофренії намітився значний прогрес.
Побічні ефекти, що виникають при застосуванні антипсихотичних препаратів, можна розглядати у комплексі. Деякі побічні ефекти більш властиві окремим лікам, але різниця в порівнянні з іншими відносно невелика. Так само, як і при застосуванні будь-якого іншого ліки, що використовуються в медицині, ніколи не можна точно передбачити, у якої людини який побічний ефект може проявитися.
256______________________________________Голова7
Типові побічні ефекти
Тут перераховані побічні ефекти, що найчастіше зустрічаються при прийомі антипсихотичних засобів.
Заспокоєння,абоседація.Зустрічається переважно при вживанні Аміназину, Сонапаксу, Тизерцину та Ле-понексу. Зі збільшенням термінів прийому препарату зазвичай знижується. Цей побічний ефект може бути мінімізований шляхом прийняття ліків перед сном.
Сухість у роті, тимчасові порушення зору, запори. Зі збільшенням термінів прийому препарату ці побічні ефекти зазвичай зменшуються.
гострі дискінетичні реакції.Цей побічний ефект часто лякає пацієнтів та їх родичів. Спостерігаються вони зазвичай у перші дні після початку антипсихотичної медикаментозної терапії, частіше зустрічаються у чоловіків та осіб молодого віку і є підвищенням тонусу м'язів однієї сторони шиї та щелепи. Шия часто стає такою жорсткою, що перестає повертатися, через напруження м'язів язика буває важко говорити,іноді зачіпаються і м'язи очей, призводячи до того, що очі постійно вставлені вперед або «закочуються». . Дискінетичні реакції можна попередити шляхом завчасного прийому вищезазначених засобів. Крім переляку, гострі дискінетичні реакції не завдають пацієнтові жодної шкоди.
Скутість рухів і тремор (тремтіння).Ці два побічні ефекти об'єднані, так як вони зазвичай зустрічаються спільно і подібні до симптомів хвороби Паркін-сона. Їм може супроводжувати уповільненість рухів, що застигло через підвищення тонусу м'язів вираз обличчя. Тремор може дуже дратувати, особливо якщо робота пацієнта пов'язана з листом або іншими рухами рук, які потребують точності. Подібні побічні ефекти можна зняти шляхом застосування вищезгаданих антихолінергічних засобів (Циклодол, Акінетон) або бромокриптину.
Лікування шизофренії___________________________257
(Парлодел). Слід особливо підкреслити, що скутість рухів і тремор можуть бути і наслідком власне шизофренії, а не лише побічним ефектом ліків, що застосовувалися. В одному з новітніх обстежень хворих на шизофренію, які ніколи не піддавалися медикаментозному лікуванню, зазначається, що у 29 відсотків з них мала місце певна скутість рухів, а у 37 відсотків — тремор.
Акінезія,абозменшення рухливості.Зазвичай цей побічний ефект не проявляється раніше, ніж через кілька тижнів після початку застосування антипсихотичних препаратів. Часто він зустрічається у людей зі скутістю та тремором. Його особливо важко оцінювати,оскільки зменшення рухливості може бути також симптомом шизофренії або супутньої депресії. Будучи побічним ефектом, зменшення рухливості може бути успішно знято за допомогою вищевказаних антихолінергічних засобів.
Акатизія,абопідвищена рухливість.Це один із найнеприємніших побічних ефектів антипсихотичних препаратів, що зустрічається приблизно у чверті всіх пацієнтів. Перебуває він у відчутті непотрібності відпочинку, потреби рухатися та стрибати”. Такі люди часто міряють кроками кімнату або переступають з ноги на ногу. Виявитися подібний побічний ефект може протягом трьох днів після початку прийому ліків, і часто саме через такий побічний ефект хворі відмовляються застосовувати той чи інший антипсихотик. У багатьох людей зняти цей ефект можна за допомогою Пропранололу або інших бета-ад реноблокаторів, Клонідіну або Феназепаму. Деяким хворим доводиться через нього змінювати антипсихотичний препарат.
Збільшення маси тіла.Це також серйозний побічний ефект дії антипсихотичних засобів, що досить часто зустрічається. Точний механізм його появи вивчений ще недостатньо, але в деяких пацієнтів він пов'язаний із підвищенням апетиту. Збільшення маси тіла внаслідок медикаментозної терапії може змішуватися з збільше-
1. Хворі часто влучно називають цей стан «неусидливість-пеулежчі-вість» (прим. ред.).
258_____________________________Глава 7
ченням маси тіла хворого через скорочення рухової активності та депресії, часто супутніх перебігу шизофренії. Найкращий спосіб боротися з цим небажаним явищем у хворих на шизофренію той же, що і у здорових людей: здорова дієта та фізичні вправи. Є такожсвідчення, що найменше викликає підвищення маси тіла моліндон (Мобан), так що хворим із зазначеною проблемою, можливо, має сенс спробувати застосовувати саме цей антипсихотичний засіб.