Як лікувати дефіцит тестостерону у хворих на цукровий діабет II типу
Зміни, що відбуваються внаслідок дефіциту тестостерону в організмі чоловіків за рішенням робочої наради Австрійського товариства урологів (1994 р.) було запропоновано назвати "частковою андрогенною недостатністю у літніх чоловіків", абосиндромом PADAM (partial androgen deficiency in aging ).Але у вітчизняній медицині все більше схиляються до терміна "віковий андрогенний дефіцит" або "віковий гіпогонадизм".Віковий андрогенний дефіцитявляє собою стан, зумовлений віковим зниженням секреції тестостерону в клітинах Лейдіга.
Останнім часом відзначається надзвичайний інтерес до цієї проблеми, пов'язаний насамперед з широкою поширеністю вікового гіпогонадизму. Загальновизнано, що з чоловіків із віком відбувається поступове зниження рівня статевих гормонів, початок якого посідає період 30-40 років. Відомо, що від 40 до 50 років приблизно 7% чоловіків страждає на гіпогонадизм, від 60 до 80 років – 20%, старше 80 років – вже 35%. За результатами численних досліджень, проведених у США, андрогенна недостатність відзначається майже у 5 млн. чоловіків, а замісну гормональну терапію отримують лише 5% з них. Крім цього показано, що зниження або відсутність статевої функції впливає не тільки на якість життя, а й позначається на її тривалості. Відомо, що основним чоловічим статевим гормоном, який відповідає за здоров'я та активність чоловіка протягом усього життя, є тестостерон. Разом з дигідротестостероном, андростендіоном та їх метаболітами він створює відповідний тонус центральної нервової системи, підкіркових утворень, центрів автономної нервової системи, підтримуючи функціональнуактивність статевих залоз та забезпечуючи копулятивну функцію. Тестостерон, поряд з андрогенними ефектами, здатний чинити і потужну анаболічну дію на різні тканини людини. Недаремно на Національному конгресі "Людина і ліки" (2006, Москва), член-кореспондент РАМН О.Б.Лоран заявив: "Зміна рівня тестостерону впливає на аденогіпофізарну регуляцію в цілому, викликає не лише зниження творчого потенціалу, зміну емоційності, сексуальність активності, але й негативно впливає на мінеральний та вуглеводний обмін, тому дефіцит андрогенів – це проблема, яка поєднує лікарів багатьох спеціальностей”. Однією з актуальних проблем, що часто поєднується з віковим андрогенним дефіцитом у чоловіків, є наявність у них різноманітних супутніх захворювань і, насамперед, цукрового діабету 2 типу. Цукровий діабет є одним із найпоширеніших хронічних захворювань і має стійку тенденцію до сталого зростання. Щорічно кількість хворих збільшується на 6-7%, і до теперішнього часу на них хворіє вже 2-4% населення. Відповідно до офіційної статистики МОЗ РФ, на цукровий діабет у нашій країні страждає понад 2 млн. осіб, причому щорічно реєструється до 200 тисяч нових випадків цього захворювання. Приблизно 88% випадків – це цукровий діабет 2 типу. А поширеність андрогенного дефіциту цих хворих досягає 65%. Таким чином, практично кожен другий пацієнт, який має порушення статевої функції, страждає і на цукровий діабет 2 типу. Найбільш точні дані щодо поширеності порушень статевої функції у загальній популяції та серед хворих на цукровий діабет були отримані в результатах багаторічного Масачусетського дослідження з вивчення старіння чоловіків (1994) та роботах Vinik та Richardson. Результатипершого дослідження показали взаємозв'язок між рівнями вільного тестостерону, глобуліну, що зв'язує статеві стероїди (ГСПС), та ризиком розвитку інсулінорезистентності та цукрового діабету 2 типу. При зниженні рівня вільного тестостерону на 1 стандартне відхилення (3,9 нг/дл) ризик розвитку цукрового діабету 2 типу дорівнює 1,58, а за зниження ГСПС на 1 стандартне відхилення (15,8 нмоль/л) – 1,89. За даними другого дослідження рівень тестостерону у хворих на цукровий діабет 2 типу на 10-15% нижчий, ніж у людей тих же вікових груп без діабету. Крім цього, дефіцит андрогенів у чоловіків тісно корелює з наявністю інсулінорезистентності та гіперінсулінемії, а введення препаратів тестостерону веде до їхнього зменшення. Цікаво відзначити, що за даними ЕНЦ РАМН рівень тестостерону, у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, що знаходяться на інсулінотерапії, залишається в межах нормальних значень, на відміну від хворих, які отримують пероральні цукрознижувальні препарати (Калінченко С.Ю., Козлов Г.І. , 2003р). Тому не можна виключити вплив інсуліну на вироблення тестостерону у клітинах Лейдіга. Також переконливо доведено, що спостерігається при цукровому діабеті 2 типу, особливо у пацієнтів з ожирінням, низький рівень вільного та загального тестостерону не пов'язаний зі ступенем декомпенсації діабету. Вважають, що першою причиною розвитку вікового гіпогонадизму, ймовірно, є зменшення числа клітин Лейдіга внаслідок погіршення кровопостачання тестикулярної тканини та зниження на їх поверхні кількості рецепторів до лютеїнізуючого гормону. Другою можливою причиною андрогенної недостатності у опасистих пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу є абдомінальний тип ожиріння, як правило, що поєднується з цим захворюванням. В даний час існують численні дані,що підтверджують взаємозв'язок між вісцеральним ожирінням та зниженням рівня тестостерону у чоловіків. Жирова тканина має "спорідненість" до стероїдних гормонів. Ароматаза жирової тканини у підвищених кількостях перетворює андрогени (тестостерон і андростендіон) на естрогени, які пригнічують секрецію як гонадотропін-рилізинг-гормону, так і лютеїнізуючого гормону, що призводить до зниження рівня тестостерону крові. Крім цього, причиною дефіциту андрогенів при ожирінні є вироблений білою жировою тканиною лептин, що стимулює секрецію гонадотропін-рилізинг-гормону. Вважається, що деяка резистентність центральних структур до лептину у хворих на ожиріння призводить до порушення ритму секреції гонадотропін-рилізинг-гормону, що може бути ще однією причиною розвитку гіпогонадотропного гіпогонадизму.
Клінічні прояви та діагностика
Більшість клінічних проявів недостатності тестостерону є неспецифічними. Дуже часто єдиним симптомом вікового андрогенного дефіциту може бути зниження або втрата сексуального потягу (лібідо). Також відзначаються й інші сексуальні симптоми (погіршення якості та частоти ерекції, особливо нічний, труднощі досягнення оргазму, зниження інтенсивності оргазму, зниження чутливості статевого члена), відбуваються зміни нервово-емоційного статусу (зниження інтелектуальної активності, творчої продуктивності, збільшення втоми , депресії, безсоння), зміни кісток, м'язів, шкіри та жирової тканини (зниження сили та обсягу м'язової маси, зниження волосяного покриву тіла, поява зморшок, зниження кісткової щільності, збільшення обсягу вісцерального жиру). Крім цього чоловіка турбують почуття жару - "припливи", коливання рівня артеріального тиску протягом доби,запаморочення, підвищена пітливість, кардіалгії. Серед лабораторних методів дослідження чільне місце у клінічній практиці займає визначення рівня загального тестостерону у сироватці крові. Концентрація цього гормону нижче 12 нмоль/л (нормальні показники 13-33 нмоль/л) свідчить про наявність дефіциту андрогенів. Хоча слід зазначити, що найінформативнішим є визначення рівня вільного тестостерону чи біологічно активного. Але, на жаль, наразі проведення цього лабораторного дослідження технічно утруднене. У зв'язку з цим при необхідності (при вираженій клінічній симптоматиці та нормальній концентрації загального тестостерону) його визначають розрахунковим методом по відношенню до рівнів загальний тестостерон/глобулін, що зв'язує статеві гормони. Крім специфічного обстеження, доцільно також виконати загальний аналіз крові (при зниженні рівня тестостерону можливе виникнення анемії) та денситометрію (дефіцит андрогенів є однією з основних причин остеопорозу у чоловіків).
Замісна терапія препаратами тестостерону
У лікуванні вікового гіпогонадизму основна роль належить терапії, метою якої є нормалізація вмісту тестостерону у плазмі крові. Дане лікування спрямоване на покращення сексуальної функції та загального самопочуття чоловіка. При тривалому лікуванні (більше одного року) відзначаються й інші позитивні ефекти: значне підвищення щільності кісткової тканини, зменшення об'єму як підшкірного, так і вісцерального жиру, наростання м'язової маси та сили, зниження рівня атерогенних ліпідів, підвищення чутливості до інсуліну та ін>В даний час на фармацевтичному ринку представлений досить широкий спектр препаратів тестостерону для замісної гормональної терапії,відрізняються один від одного шляхом введення, тривалістю дії та кількістю побічних ефектів. Серед препаратів тестостерону, призначених для нашкірного застосування, найсучаснішими є тестостеронові гелі. Препарати з цієї групи наносяться на чисту та суху шкіру плечей, передпліч або передньої черевної стінки, розтираються тонким шаром до повного висихання протягом щонайменше 3-5 хв. перед вдяганням. Через 2-3 дні від початку лікування відбувається насичення шкіри гелем і виникає рівновага між адсорбцією тестостерону і його виведенням з організму. Постійне рівномірне вивільнення тестостерону через шкіру перешкоджає значним коливанням його рівня сироватці крові. Чимало важливою обставиною є збереження циркадного добового ритму концентрації тестостерону в організмі чоловіка.
Висновок
Безперечно, проблема андрогенного дефіциту у чоловіків із цукровим діабетом 2 типу в даний час є дуже актуальною. Діагностика та лікування вікового гіпогонадизму дозволяє не тільки запобігти розвитку такого серйозного захворювання як цукровий діабет 2 типу, але й домогтися компенсації вуглеводного та ліпідного обміну за наявності цієї патології. Застосування препаратів тестостерону в комбінації з цукрознижувальною терапією призводить до покращення метаболічного контролю цукрового діабету, що виявляється у зниженні рівня глікованого гемоглобіну, збільшенні чутливості до інсуліну, а також зменшенні ваги в основному за рахунок кількості вісцеральної жирової тканини. Таким чином, за допомогою замісної гормональної терапії лікарі справді можуть забезпечити гідну якість життя сучасного чоловіка.