Яким методом лікують рубці, Портал
Актуальність
На сьогоднішній день одним із актуальних питань естетичної хірургії залишається лікування пацієнтів із рубцевими деформаціями шкірних покривів. Цьому сприяє зростання транспортного травматизму, насичення життя складними та небезпечними побутовими приладами, збільшення кількості тих, хто вижив після тяжких травм і опіків (5) (Немсадзе В. 1999; Пахомов С.П., 1997; Abbas M.I., співавт. 2004 ; Nursal TZ, .2003) .
Хірургічна корекція, як і раніше, займає важливе місце в структурі реабілітації з рубцевими деформаціями шкірних покривів (Гришкевич В.М., 1999; Гусак В.К., співавт. 2000). Наявність значних рубцевих масивів, тяжів, що деформують навколишні тканини, контрактур суглобів, мікростомії, вивороту повік та інших станів однозначно трактуються всіма фахівцями як показання до реконструктивної операції(Коновальська С.Б. 2004; Смирнов С.В. 2000).
Хірургічна корекція дає можливість ремоделювання таких важливих характеристик рубців, як конфігурація, ширина основи, місцезнаходження, у ряді випадків роблячи рубець практично непомітним для оточуючих (Стінько А.Г., Ананян С.Г. 2006; Білоусов А.Є. 1998 ) .
Огляд методів лікування
Більшість загальноприйнятих методів лікування або не пригнічують зростання келоїдних та гіпертрофічних рубців, або не дозволяють отримати очікуваний косметичний результат, і жоден з них не дозволяє уникнути рецидивів. Розглянемо найпоширеніші методи лікування келоїдних рубців. Широке застосування отримав один із перших методів лікування келоїдних та гіпертрофічних рубців — хірургічний.
Променева терапія є одним із найбільш старих способів лікування келоїдних та гіпертрофічних рубців. Вперше його застосував Freund у 1898 роціпісля хірургічного висічення келоїдних рубців. Механізм рентгенотерапії заснований на дії іонізуючого випромінювання на сполучну тканину, при якому відбувається деструкція колагенових волокон і вакуольна дистрофія і некроз фібробластів, зменшення числа молодих фібробластів(Гаджієв Р.Т., 1969; La H.1. ).
Ефективне використання надм'яких рентгенівських променів (Буккі) (Васильєва Е.К., 1954; Крикун Л.І., 1959; Большакова В.Ф., 1970; Пахомов С. П., Кінячина О. Д., 1974) , особливо при молодих рубцях. За даними Є.К. Васильєвої одужання настало у 17% хворих, покращення у 21,5% хворих. Л. А. Крикун (1959) рекомендує в день зняття швів проводити одноразове опромінення променями Буккі в дозі 1500-2000 рентген. P. Clavere (1997) при лікуванні келоїдних рубців опроміненням відзначає хороший результат – близько 63%, рецидив – у 14% випадків.
Слід зазначити, що після променевої терапії нерідко виникають ускладнення як телеангиоэктазий, атрофії шкіри, часто — з депігментацією рубця. При повторному опроміненні не виключена можливість виразки рубця, розвитку променевого дерматиту(Угорців А.Н., 1974). Більш того, є небезпека злоякісного переродження шкіри: описаний випадок виникнення раку шкіри на місці келоїдного рубця після променевої терапії(Norris J.E., 1995).
Променева терапія не відкидає рецидивів. Для її проведення є ряд протипоказань: захворювання крові, нирок, декомпенсація кровообігу, дерматити, виразки рубця. У процесі лікування протипоказано вплив на організм ультразвуком та ультрафіолетовими променями. Все це обумовлює обмежене використання методу променевої терапії в останні роки при таких доброякісних формах як келоїдні і гіпертрофічні.рубці »(Caiman і Copenhagen, 1967).
В останні роки велика увага приділяється лазерній хірургії келоїдних рубців. Nd-YAG лазер при невеликих потужностях (до 10 Вт) не призводить до некрозу тканин, але викликає лізис колагену, зниження кількості гігантських фібробластів і призводить до зупинки зростання та часткового розсмоктування келоїдних рубців. Висічення келоїдних рубців вуглекислим лазером (СО2), за даними Norris J.E. (1991) ефективно. Навпаки, W. Happak, R. Kuzbari, A. Flowers (1996) відзначали виникнення рецидивів келоїдних рубців після видалення їх за допомогою CO2-LASER. Відзначено ефект комбінованого використання двох і більше джерел лазерного випромінювання.
Мал. 1.Посттравматична рубцева деформація плеча. Об'єм лікування: Z-пластика зустрічними клаптями. Фото ДО та ПІСЛЯ.
Проведено лікування 10 пацієнтів, яким висікався рубець з використанням вуглекислотного або AYG-лазерів. У найближчому післяопераційному періоді проводилося опромінення післяопераційної рани, а надалі рубця інфрачервоним напівпровідниковим або гелій-неоновим лазером. У 7 з 10 випадків вдалося уникнути рецидивів (Alster Т., West Т., 1997).
До ускладнень лазерного лікування можна віднести велику кількість рецидивів, можливість оперативного втручання не раніше 6-12 місяців після формування рубця, утворення крайових келоїдів, необхідність поєднання з консервативними методами лікування.
Гормонотерапія широко використовується для лікування хворих з келоїдними рубцями. Вперше цей метод був застосований Asboe-Hansen (1956). Найбільшого поширення набули препарати гідрокортизон та тріамцинолону ацетонід (кеналог)(С. Ragan, E. Howes, 1949; Murrey, 1993;Griffith, 1970; С. Boyadjiev, E. Popchristova, 1995). За даними Ketchum (1974), Яворського (1973), J. D. Russell, S. В. Russell, (1978), кортикостероїди можуть потенціювати дію колагенази, що обумовлено інактивацією спеціального протеїну, що інгібує колагеназу(Griffi. С. W., 1970).
Вважають, що глюкокортикоїди гальмують життєдіяльність опасистих клітин, що утворюють глікозаміноглікани, і надають токсичну дію на фібробласти, опосередковано уповільнюючи колагеногенез і затримуючи формування келоїду(Loevy, 1962; B9 В8; , Piquet Ст, 1953).
Мал. 2.Келоїдний рубець грудної області. Об'єм лікування: кріотерапія, стероїди. Фото ДО та ПІСЛЯ.
Незважаючи на широке застосування кортикостероїдів, гормонотерапія загрожує багатьма ускладненнями. Так, відзначаються зрушення в системі гіпофіз-наднирковий залоз; зміна вмісту в надниркових залозах аскорбінової кислоти, гіперплазія кіркового шару надниркових залоз, значне підвищення 17-ОКС у крові та збільшення виділення їх із сечею.
При повторному введенні препарату відзначається менший терапевтичний ефект(Джексенбаєв О.Ш., 1964). Нерідко виникають западіння навколишніх тканин, атрофія шкіри, телеангіектазії, стійке рожеве забарвлення рубця, порушення пігментації, підшкірна атрофія, поява судинних зірочок, а в ряді випадків розвиток синдрому Кушинга, випадки алергії на тріамцинолону ацетонід. Потрібно завжди пам'ятати, що кортикостероїди знижують імунологічну резистентність організму. Це, у свою чергу, підвищує чутливість до інфекції, призводить до порушення процесів регенерації і тим самим обумовлює можливість дисрегенерації та/або загоєння вторинним натягом із вираженим косметичним дефектом.бугристість при западанні центру рубця, тимчасовий гіпертрихоз.(Elliason А. і Rosenfeld I., 1959; Griffith Ст, Monrof С. W., Mokinney P., 1970).
Мал. 3. Келоїдний рубець грудної області. Об'єм лікування: кріотерапія, стероїди. Фото ДО та ПІСЛЯ.
Рецидиви після гормонотерапії спостерігаються через 1 рік після лікування у 1/3 хворих, а через 5 років 50% хворих(Friedman S.J., Butler D.F., 1988; RitotaP.C, Lo A.K., 1996).
З медикаментозних засобів загальної дії широко застосовувавсяпірогенал. Вітчизняний пірогенал, виділений П.З. Будницької (1957) із культур Ps. aeruginosa та Е. Typhosa, для лікування келоїдів застосовували О.Ш. Джексенбаєв (1965), В. Ф. Большакова, С.П. Пахомов (1974), Н.А. Озерецьківський (1964), В. А. Кожевніков, Болховітінова, А.А. Осипов, Ю.В. Тен (1991).
З побічних дій пірогеналу спостерігається підвищення температури, головний біль, втрата апетиту та нездужання. Ефективність лікування пірогеналом залежить від багатьох факторів, серед яких велике значення має термін початку лікування. Пірогенал як інгібітор рубцювання ефективний лише протягом року після початку зростання келоїдів, його терапевтичному впливу піддаються лише «молоді», що ростуть келоїдні рубці. Застосування препарату через 2-3 роки після опіку є малоефективним.
С.М. Пімхасович (1959), Е.В. Уманський, В.А. Самарова (1953) для лікування келоїдів застосовувалипротеолітичні ферменти : лідазу, ронідазу, трипсин, хімотрипсин, що викликають оборотну деполімеризацію гіалуронової кислоти і зменшення її в'язкості, підвищуючи проникність тканин і покращуючи перехід рідини через стінки простору(Мордовцев В.М., 1993).
З побічних явищ можуть спостерігатися подразнення шкіри,алергічні реакції, екзематизація, еритеми, набряк, стафілодермія. Може відзначатись загальна слабкість, серцебиття, задишка, підвищення температури тіла, почастішання сечовипускання. Велика кількість побічних явищ при застосуванні протеолітичних ферментів обмежує їхнє призначення та зменшує ефективність лікування келоїдів.
До протипоказань належать злоякісні пухлини, туберкульоз, інфекційні захворювання, ниркова недостатність, виразкова хвороба шлунка, геморагічний синдром. Лідаза протипоказана під час лікування естрогенами. Крім того, ферментативні препарати діють на структурні елементи тканини, і не на основні ланки патогенезу, та ферментотерапію можна вважати не патогенетичним, а симптоматичним методом.
В останні роки з'являється велика різноманітність препаратів нового покоління.
P. Teofoli, К. Motoki, Т. Lotti, (1997); Н. Inoue, H. Ohshima, II. Копо (1997) застосовували для лікування келоїдних та гіпертрофічних рубців препараттраніласт (3,4-dimethoxycinnamoyl anthranilic кислота).
GH. Willital, H. Heine (1998); J. Hera-nek (1997) для лікування келоїдних рубців використовуваликонтратубекс (10% цибульного екстракту, 50 ОД гепарину, 1% алантоїн). Лікування препаратом тривале протягом 12-18 місяців. Враховуючи механізм дії зазначених препаратів і патогенез келоїдів, ми вважаємо, що їхня ефективність максимальна у випадках формування гіпертрофічних рубців, у перші 1-1,5 місяці, а при келоїдних рубцях ці речовини не дозволяють отримати очікуваного результату.
TW. Wong, H.C. Chiu, К.М. Yip (1994) відзначали неефективність лікування келоїдних рубцівінтерфероном.
T. Cronin в 1961 повідомив про доцільність шинування в поєднанні з компресією рубців у хворих, які перенеслиреконструктивні операції на шиї із застосуванням розщепленої шкіри. Тиск, що надається спеціально підігнаними шинами з термопластичних матеріалів, попереджало зморщування трансплантантів і зростання рубців або викликало зворотний їх розвиток (Юденич В.В., 1980. Larson D. Et al., 1971; Parks D. et al.; Lamberti B., Whitker J., 1981) .